Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.
В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).
Хотя в целом пациенты с ЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в начале лечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий. Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнению домашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае, если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижения своих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ и недостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто, когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результате психотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностью позитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаются недостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевту следует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это может заставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, — ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.
Как описано выше, Карен выполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав с психотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога, как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но она не была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, что у нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.
Психотерапевт: Даже притом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-то смешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?
Карен: Я не могу точно сказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я даже думала о том, чтобы закончить психотерапию.
Психотерапевт: Это немного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревога быстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли о прекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?
Карен: Не знаю. Со мной что-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю, что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Я люблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.
Психотерапевт: Это важно. Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине б?льшую независимость и беспокоит ли это вас?
Карен: Возможно.
Психотерапевт: Что может случиться, если вы станете более независимой?
Карен: Ну тогда я могу потерпеть неудачу.
Психотерапевт: Что вы имеете в виду?
Карен: Независимые люди делают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я буду зависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.
Психотерапевт: Итак, если вы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, а б?льшая независимость — это б?льшая вероятность сделать ошибку.
Карен: Я полагаю, что да.
Психотерапевт: Хорошо. Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому что противоречит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?
Карен: Да, я хотела бы это сделать, потому что все это кажется таким непонятным.
[Значительная часть сессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупность когнитивных структур, связанных с независимостью.]
Психотерапевт: Хорошо, если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всем изменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть, имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче принимать изменения?
Карен: А это возможно? Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.
Психотерапевт: Я хотел бы услышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить ваше продвижение.
Иногда исследование преимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно не кажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратилась за лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своей матери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила в то, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделать что-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полный провал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшего одноклассника и вместе с ним переехала в другой штат.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142