Положение определенных схем на континууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым или латентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивых является для психотерапевта важным параметром, который можно использовать в понимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.
Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только "отлично"»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как «лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.
При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:
«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе… увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129).»
Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)
Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.
Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.
Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (HamiltonRatingScaleforDepression )(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (BeckDepressionInventory ), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только "отлично"»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как «лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.
При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:
«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе… увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129).»
Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)
Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.
Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.
Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (HamiltonRatingScaleforDepression )(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (BeckDepressionInventory ), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142