А главное на нынешнем этапе состоит в том, что мы, исходя из вышеизложенного, должны окончательно сформулировать первый и, лишенный субъективизма, вывод нашего исследования - ошибки системно предпринятого поведения есть некая тайна, поскольку системно предпринятое поведение должно осуществляться безошибочно. Потому что системно предпринятое поведение должно реально оценивать последствия своих поступков.
Однако, анализируя произошедшее в Галифаксе, можно попытаться обойтись и без тайны, если вспомнить, что человек иногда ошибается в последствиях своих поступков только потому, что эти последствия ему не столь уж очевидны заранее. Ждал одного, а вышло совсем другое. Такое бывает, и довольно часто. Например - познакомила своего парня с лучшей подругой… Или - продал имеющуюся квартиру и вложил деньги в строящийся дом… Или - надумали поделиться большой радостью с друзьями… И так далее. Во всех этих случаях последствия предвиделись совсем иными, и ошибка здесь естественна без всяких экивоков на тайны.
Однако данное объяснение не подходит для случаев, в которых человек поступает вопреки очевидности, прекрасно зная о неминуемости результата. Как в Галифаксе. Ведь в Галифаксе никто даже и не должен был угадывать какие-либо последствия своих поступков, потому что последствия каждого поступка в судовождении не составляют тайны - они известны все наперечет. Эти поступки (с их последствиями) учтены тысячелетним опытом мореходства и тысячекратно проштудированы в морских школах. А правильные и безошибочные действия в этих же школах отрабатываются до уровня автоматизма, когда думать вообще не полагается. Все действия капитанов, лоцманов, штурманов, диспетчеров, вахтенных и т.д. строго регламентированы и всегда выполняются по неукоснительным установлениям. На импровизацию им изначально ничего даже и не отводится. Так что на неведение исполнителей тут не свернешь.
Эти самые исполнители, да и вообще все люди на море, если они причастны к поступкам такого ранга ответственности, годами натаскиваются только на регламентированные, а не на произвольные, действия. И тем более их не учат действовать наугад - что выйдет. Вся конструкция морских правил как раз приоритетно базируется, прежде всего, на принципе исключения тех ситуаций, которые могут оказаться катастрофически необратимыми. А уже потом в обучение закладываются приемы и навыки, способствующие эксплуатационным процессам. Сначала человека готовят никогда не делать того, чего никогда нельзя делать, а уже потом рассказывают, как вести профессиональную деятельность (перевозить людей или грузы, и т.д.).
Но в описываемой нами ситуации все профессионалы, как один, начиная еще с порта Нью-Йорка, делали только то, чего нельзя никогда делать!
Почему эти и другие профессионалы ошибаются там, где последствия ошибки для них изначально очевидны и непоправимы? Каковы еще могут быть причины подобных ошибок? И есть ли они вообще?
Есть. Есть человеческие ошибки еще одного источника, который нельзя относить к версиям психической несостоятельности - это случайности в поступках людей. Самые обычные непреднамеренные случайности. Подобные случайности возможны, и они имеют свой вполне объяснимый повод - недостаточная концентрация внимания на совершаемых действиях. Кто из нас не оступался на ровном месте? Кто из нас не бросал оторванный хвостик клубники в рот, а саму ягоду в траву? Кто не включал заднюю передачу вместо первой или не закуривал сигарету обратным концом - с фильтра?
Здесь - огрехи низко контролируемого, машинального поведения, где физиология смешивается с сознанием, и делает его бездумным. И если нужен крайний, то вот он вам этот крайний - слабый контроль рассеянного сознания.
Да, такое бывает. Но для того случая, который мы избрали к рассмотрению в начале нашего разговора - в Галифаксе - этот аргумент не действует. Моторно-бездумное поведение возможно и на море, но не подряд же в серии действий, потому что множественная ошибочность полумашинальных или машинальных действий рассеянного сознания вообще редко возможна - это всегда вопиющий и единичный прецедент, после которого рассудок встряхивается и тотчас возвращается к самоконтролю.
Кроме того, следует сказать, что машинальные ошибочные действия, если и совершаются, то совершаются они в рутинной обстановке, где внимание угасает именно по причине низкой эмоциональной вовлеченности в происходящее.
В Галифаксе же ситуация была эмоционально напряженной с самого начала - с момента погрузки. По меньшей мере, французский капитан не каждый день и не в каждом порту получал такого рода груз, чтобы рутинно, по машинальной рассеянности, забыть о проходах к пожарному насосу и к якорной лебедке. Можно на 99,99999% предположить, что он вообще никогда ранее не пускался в плавание с такой оригинальной начинкой. Однако он умудрился сделать всё возможное, чтобы именно в этом рейсе, именно на его корабле вариант борьбы с огнем был навсегда исключен из возможной практики.
Перед входом «Монблана» портовая администрация Галифакса также была неприятно взбудоражена особым характером груза, и также не совершала ничего полусонно-механического. Однако и эти, подстегнутые особым тонусом ситуации, профессионалы, не сделали минимально необходимого для такого случая - не развели по времени вход и выход двух огромных судов в переполненной зимней гавани всего флота Канады. Диспетчер порта через канонерскую лодку дал одновременный сигнал на движение двум стометровым кораблям по одному и тому же фарватеру, шириной в несколько десятков метров, за невидимыми границами которого стояли мины, защищающие порт от чужаков.
Ничего рутинно машинального не делала не только портовая администрация, но и лучший лоцман Галифакса, которого за полусутки перед этим специально отправили переночевать на «Монблан» - пусть полежит и подумает, как он всё завтра сделает.
Но лучший лоцман не сразу лег в постель, а долго за полночь отрабатывал вместе с капитаном все возможные варианты непредвиденных ситуаций. И даже после этого он пошел в каюту не сразу, а, стоя на палубе, несколько раз мысленно проделал весь путь «Монблана» от входа до швартовки (так, по крайней мере, он заявлял на следствии, и в это можно поверить).
Но и эти двое (лоцман и капитан) утром не сделали того, что должны были сделать самым естественным образом - подождать пока выйдет бешеный «Имо», быком несущийся на максимальном ходу из-за простоя, а затем уже по спокойной воде войти самим. «Имо» шел с превышением всех скоростных ограничений Адмиралтейства для передвижения в гаванях, он шёл со скоростью, вообще максимальной для «Монблана»! С «Монблана» это видели, но не посторонились.
Итак, все исполнители на всех уровнях были сосредоточены и принимали решения, оптимальные только для того, чтобы корабли не столкнулись, а оказалось, что каждое решение оптимальным образом привело к тому, что корабли столкнулись! Причем многое из того, что делалось - было недопустимо с точки зрения всех существующих предписаний, но делалось это во имя этих же предписаний!
В этом есть какая-то тайна.
А тайна состоит в том, что необходимость, которая сложилась для всей трагедии от начала и до конца - от начала и до конца же пришла через действия людей, но не через их психику, потому что психика хотела совсем другого.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Однако, анализируя произошедшее в Галифаксе, можно попытаться обойтись и без тайны, если вспомнить, что человек иногда ошибается в последствиях своих поступков только потому, что эти последствия ему не столь уж очевидны заранее. Ждал одного, а вышло совсем другое. Такое бывает, и довольно часто. Например - познакомила своего парня с лучшей подругой… Или - продал имеющуюся квартиру и вложил деньги в строящийся дом… Или - надумали поделиться большой радостью с друзьями… И так далее. Во всех этих случаях последствия предвиделись совсем иными, и ошибка здесь естественна без всяких экивоков на тайны.
Однако данное объяснение не подходит для случаев, в которых человек поступает вопреки очевидности, прекрасно зная о неминуемости результата. Как в Галифаксе. Ведь в Галифаксе никто даже и не должен был угадывать какие-либо последствия своих поступков, потому что последствия каждого поступка в судовождении не составляют тайны - они известны все наперечет. Эти поступки (с их последствиями) учтены тысячелетним опытом мореходства и тысячекратно проштудированы в морских школах. А правильные и безошибочные действия в этих же школах отрабатываются до уровня автоматизма, когда думать вообще не полагается. Все действия капитанов, лоцманов, штурманов, диспетчеров, вахтенных и т.д. строго регламентированы и всегда выполняются по неукоснительным установлениям. На импровизацию им изначально ничего даже и не отводится. Так что на неведение исполнителей тут не свернешь.
Эти самые исполнители, да и вообще все люди на море, если они причастны к поступкам такого ранга ответственности, годами натаскиваются только на регламентированные, а не на произвольные, действия. И тем более их не учат действовать наугад - что выйдет. Вся конструкция морских правил как раз приоритетно базируется, прежде всего, на принципе исключения тех ситуаций, которые могут оказаться катастрофически необратимыми. А уже потом в обучение закладываются приемы и навыки, способствующие эксплуатационным процессам. Сначала человека готовят никогда не делать того, чего никогда нельзя делать, а уже потом рассказывают, как вести профессиональную деятельность (перевозить людей или грузы, и т.д.).
Но в описываемой нами ситуации все профессионалы, как один, начиная еще с порта Нью-Йорка, делали только то, чего нельзя никогда делать!
Почему эти и другие профессионалы ошибаются там, где последствия ошибки для них изначально очевидны и непоправимы? Каковы еще могут быть причины подобных ошибок? И есть ли они вообще?
Есть. Есть человеческие ошибки еще одного источника, который нельзя относить к версиям психической несостоятельности - это случайности в поступках людей. Самые обычные непреднамеренные случайности. Подобные случайности возможны, и они имеют свой вполне объяснимый повод - недостаточная концентрация внимания на совершаемых действиях. Кто из нас не оступался на ровном месте? Кто из нас не бросал оторванный хвостик клубники в рот, а саму ягоду в траву? Кто не включал заднюю передачу вместо первой или не закуривал сигарету обратным концом - с фильтра?
Здесь - огрехи низко контролируемого, машинального поведения, где физиология смешивается с сознанием, и делает его бездумным. И если нужен крайний, то вот он вам этот крайний - слабый контроль рассеянного сознания.
Да, такое бывает. Но для того случая, который мы избрали к рассмотрению в начале нашего разговора - в Галифаксе - этот аргумент не действует. Моторно-бездумное поведение возможно и на море, но не подряд же в серии действий, потому что множественная ошибочность полумашинальных или машинальных действий рассеянного сознания вообще редко возможна - это всегда вопиющий и единичный прецедент, после которого рассудок встряхивается и тотчас возвращается к самоконтролю.
Кроме того, следует сказать, что машинальные ошибочные действия, если и совершаются, то совершаются они в рутинной обстановке, где внимание угасает именно по причине низкой эмоциональной вовлеченности в происходящее.
В Галифаксе же ситуация была эмоционально напряженной с самого начала - с момента погрузки. По меньшей мере, французский капитан не каждый день и не в каждом порту получал такого рода груз, чтобы рутинно, по машинальной рассеянности, забыть о проходах к пожарному насосу и к якорной лебедке. Можно на 99,99999% предположить, что он вообще никогда ранее не пускался в плавание с такой оригинальной начинкой. Однако он умудрился сделать всё возможное, чтобы именно в этом рейсе, именно на его корабле вариант борьбы с огнем был навсегда исключен из возможной практики.
Перед входом «Монблана» портовая администрация Галифакса также была неприятно взбудоражена особым характером груза, и также не совершала ничего полусонно-механического. Однако и эти, подстегнутые особым тонусом ситуации, профессионалы, не сделали минимально необходимого для такого случая - не развели по времени вход и выход двух огромных судов в переполненной зимней гавани всего флота Канады. Диспетчер порта через канонерскую лодку дал одновременный сигнал на движение двум стометровым кораблям по одному и тому же фарватеру, шириной в несколько десятков метров, за невидимыми границами которого стояли мины, защищающие порт от чужаков.
Ничего рутинно машинального не делала не только портовая администрация, но и лучший лоцман Галифакса, которого за полусутки перед этим специально отправили переночевать на «Монблан» - пусть полежит и подумает, как он всё завтра сделает.
Но лучший лоцман не сразу лег в постель, а долго за полночь отрабатывал вместе с капитаном все возможные варианты непредвиденных ситуаций. И даже после этого он пошел в каюту не сразу, а, стоя на палубе, несколько раз мысленно проделал весь путь «Монблана» от входа до швартовки (так, по крайней мере, он заявлял на следствии, и в это можно поверить).
Но и эти двое (лоцман и капитан) утром не сделали того, что должны были сделать самым естественным образом - подождать пока выйдет бешеный «Имо», быком несущийся на максимальном ходу из-за простоя, а затем уже по спокойной воде войти самим. «Имо» шел с превышением всех скоростных ограничений Адмиралтейства для передвижения в гаванях, он шёл со скоростью, вообще максимальной для «Монблана»! С «Монблана» это видели, но не посторонились.
Итак, все исполнители на всех уровнях были сосредоточены и принимали решения, оптимальные только для того, чтобы корабли не столкнулись, а оказалось, что каждое решение оптимальным образом привело к тому, что корабли столкнулись! Причем многое из того, что делалось - было недопустимо с точки зрения всех существующих предписаний, но делалось это во имя этих же предписаний!
В этом есть какая-то тайна.
А тайна состоит в том, что необходимость, которая сложилась для всей трагедии от начала и до конца - от начала и до конца же пришла через действия людей, но не через их психику, потому что психика хотела совсем другого.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55