Тупым путем с помощью специального раздуваемого баллончика производится перфорация наиболее истонченной части дна III желудочка и устанавливается сообщение с межножковой цистерной. С помощью вентрикулоскопа возможно осуществление других операций, нормализующих циркуляцию цереброспинальной жидкости: перфорации межжелудочковой перегородки, вскрытия и опорожнения кист, блокирующих III желудочек и межжелудочковые отверстия, и некоторых других.
Применение щадящих эндоскопических операций в ряде случаев позволяет избежать более сложных хирургических вмешательств, применяемых при гидроцефалии, поэтому в последнее время они получают все более широкое распространение.
Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену заключается в создании сообщения между одним или обоими боковыми желудочками и затылочной цистерной. Эта операция показана при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга. Операция выполняется следующим образом. Из срединного разреза мягких тканей в шейно-затылочной области производится трепанация чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия и резецируется задняя часть дуги атланта. Твердая мозговая оболочка в области задней черепной ямки вскрывается Y-образным разрезом. Накладывается фрезевое отверстие в типичном месте для пункции заднего рога бокового желудочка (обычно справа) и затем по ходу канюли в желудочек вводится конец дренажной трубки. Другой конец проводится под кожей и фиксируется к твердой мозговой оболочке в области большой затылочной цистерны. Рана тщательно послойно зашивается. При окклюзии обоих межжелудочковых отверстий дренируются оба желудочка (или с помощью вентрикулоскопа перфорируется межжелудочковая перегородка).
Особое место при различных формах гидроцефалии занимают операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится за пределы центральной нервной системы в полости и органы, в которых ее резорбция может осуществляться практически в неограниченных количествах. К таким операциям относятся отведение цереброспинальной жидкости в брюшную, плевральную полости, сосудистое русло, один из мочеточников, желчный пузырь, лимфатическую систему.
В настоящее время наиболее распространенными являются операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится в брюшную полость (вентрикулоперитонеостомия и люмбоперитонеостомия – отведение цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы или спинального субарахноидального пространства в брюшную полость) или в правое предсердие (вентрикулоатриостомия).
Для проведения этих операций используются специальные дренажные системы, существенной частью которых является клапанное устройство, пропускающее цереброспинальную жидкость лишь в одном направлении и препятствующее забросу крови в дренажную систему. Особое значение имеет пропускная способность клапана, которая зависит от уровня давления цереброспинальной жидкости.
При большой пропускной способности клапана существует опасность развития коллапса мозга из-за резкого снижения вентрикулярного давления. При этом возможен и обрыв конвекситальных вен с образованием субдуральных гематом. Вследствие этого при неправильно подобранной клапанной системе возможны серьезные осложнения. С целью предупреждения неадекватного дренирования ликворной системы предложены клапаны, рассчитанные на различное исходное давление цереброспинальной жидкости: клапаны низкого (4–7 см вод.ст.), среднего (8–12 см вод.ст.) и высокого давления (13–15 см вод.ст.). Однако и индивидуальный подбор адекватной клапанной системы далеко не всегда достигает цели. Дело в том, что в ответ на выведение цереброспинальной жидкости интракраниальное давление снижается, меняются скорость продукции и другие параметры ликвородинамики, и для новых условий может потребоваться клапанная система с другими характеристиками. Выходом из этой сложной ситуации может быть либо замена клапанной системы, либо использование клапанов специальной конструкции, пропускная способность которых может произвольно регулироваться.
Примерами таких систем являются клапаны «Sophy» фирмы «Codman Medos» и некоторые другие, пропускная способность которых регулируется с помощью электромагнитного управляющего устройства.
Помимо клапана, в наиболее распространенных системах для вентрикулярного дренирования (Пуденса–Шульте, Хайера–Шульте и др.) имеется специальный резервуар (помпа), чрескожное сдавление которого позволяет прокачивать цереброспинальную жидкость по дренажной системе. Это устройство позволяет судить о проходимости дренажной системы, при подозрении на инфекционное осложнение брать из нее пробы цереброспинальной жидкости и проводить некоторые другие исследования.
Вентрикулоперитонеостомия в настоящее время является самой распространенной операцией при лечении гидроцефалии. Она состоит из следующих этапов.
• Через небольшой разрез мягких тканей живота в эпигастральной области или по наружному краю прямой мышцы живота вскрывается брюшная полость и в нее вводится катетер. Если операция проводится ребенку, то конец катетера длиной от 15 до 60 см свободно располагается в брюшной полости. Это делается для того, чтобы по мере роста ребенка за счет свободного конца происходило увеличение длины шунтирующей системы и не возникала необходимость в ее замене (у взрослого свободный конец брюшного катетера, естественно, короче).
• Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы.
• Через тоннель сформированная под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой.
Люмбоперитонеальное дренирование может применяться при открытой гидроцефалии, когда нет препятствий для нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости по субарахноидальному пространству спинного мозга.
При этой операции один конец шунтирующей системы вводится в брюшную полость, другой фиксируется под твердой мозговой оболочкой в субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга. Для фиксации этой части катетера производится гемиламинэктомия III поясничного позвонка. Катетер проводится под кожей к переднебоковой стенке живота слева и погружается в брюшную полость.
Обе эти операции отличаются эффективностью, в значительной степени обусловленной способностью сальника резорбировать большое количество цереброспинальной жидкости.
При вентрикулоатриостомии цереброспинальная жидкость из желудочков мозга отводится в предсердие. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в теменной или лобной области, устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы (у детей предпочтительнее установка системы в переднем роге, чтобы катетер не соприкасался с сосудистым сплетением). Далее катетер проводится под кожей головы и шеи. Кардиальный конец шунтирующей системы вводится через небольшой разрез по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа в лицевую или внутреннюю яремную вену и продвигается под рентгенологическим контролем в предсердие, располагающееся на уровне VII шейного–I грудного позвонков.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195
Применение щадящих эндоскопических операций в ряде случаев позволяет избежать более сложных хирургических вмешательств, применяемых при гидроцефалии, поэтому в последнее время они получают все более широкое распространение.
Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену заключается в создании сообщения между одним или обоими боковыми желудочками и затылочной цистерной. Эта операция показана при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга. Операция выполняется следующим образом. Из срединного разреза мягких тканей в шейно-затылочной области производится трепанация чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия и резецируется задняя часть дуги атланта. Твердая мозговая оболочка в области задней черепной ямки вскрывается Y-образным разрезом. Накладывается фрезевое отверстие в типичном месте для пункции заднего рога бокового желудочка (обычно справа) и затем по ходу канюли в желудочек вводится конец дренажной трубки. Другой конец проводится под кожей и фиксируется к твердой мозговой оболочке в области большой затылочной цистерны. Рана тщательно послойно зашивается. При окклюзии обоих межжелудочковых отверстий дренируются оба желудочка (или с помощью вентрикулоскопа перфорируется межжелудочковая перегородка).
Особое место при различных формах гидроцефалии занимают операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится за пределы центральной нервной системы в полости и органы, в которых ее резорбция может осуществляться практически в неограниченных количествах. К таким операциям относятся отведение цереброспинальной жидкости в брюшную, плевральную полости, сосудистое русло, один из мочеточников, желчный пузырь, лимфатическую систему.
В настоящее время наиболее распространенными являются операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится в брюшную полость (вентрикулоперитонеостомия и люмбоперитонеостомия – отведение цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы или спинального субарахноидального пространства в брюшную полость) или в правое предсердие (вентрикулоатриостомия).
Для проведения этих операций используются специальные дренажные системы, существенной частью которых является клапанное устройство, пропускающее цереброспинальную жидкость лишь в одном направлении и препятствующее забросу крови в дренажную систему. Особое значение имеет пропускная способность клапана, которая зависит от уровня давления цереброспинальной жидкости.
При большой пропускной способности клапана существует опасность развития коллапса мозга из-за резкого снижения вентрикулярного давления. При этом возможен и обрыв конвекситальных вен с образованием субдуральных гематом. Вследствие этого при неправильно подобранной клапанной системе возможны серьезные осложнения. С целью предупреждения неадекватного дренирования ликворной системы предложены клапаны, рассчитанные на различное исходное давление цереброспинальной жидкости: клапаны низкого (4–7 см вод.ст.), среднего (8–12 см вод.ст.) и высокого давления (13–15 см вод.ст.). Однако и индивидуальный подбор адекватной клапанной системы далеко не всегда достигает цели. Дело в том, что в ответ на выведение цереброспинальной жидкости интракраниальное давление снижается, меняются скорость продукции и другие параметры ликвородинамики, и для новых условий может потребоваться клапанная система с другими характеристиками. Выходом из этой сложной ситуации может быть либо замена клапанной системы, либо использование клапанов специальной конструкции, пропускная способность которых может произвольно регулироваться.
Примерами таких систем являются клапаны «Sophy» фирмы «Codman Medos» и некоторые другие, пропускная способность которых регулируется с помощью электромагнитного управляющего устройства.
Помимо клапана, в наиболее распространенных системах для вентрикулярного дренирования (Пуденса–Шульте, Хайера–Шульте и др.) имеется специальный резервуар (помпа), чрескожное сдавление которого позволяет прокачивать цереброспинальную жидкость по дренажной системе. Это устройство позволяет судить о проходимости дренажной системы, при подозрении на инфекционное осложнение брать из нее пробы цереброспинальной жидкости и проводить некоторые другие исследования.
Вентрикулоперитонеостомия в настоящее время является самой распространенной операцией при лечении гидроцефалии. Она состоит из следующих этапов.
• Через небольшой разрез мягких тканей живота в эпигастральной области или по наружному краю прямой мышцы живота вскрывается брюшная полость и в нее вводится катетер. Если операция проводится ребенку, то конец катетера длиной от 15 до 60 см свободно располагается в брюшной полости. Это делается для того, чтобы по мере роста ребенка за счет свободного конца происходило увеличение длины шунтирующей системы и не возникала необходимость в ее замене (у взрослого свободный конец брюшного катетера, естественно, короче).
• Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы.
• Через тоннель сформированная под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой.
Люмбоперитонеальное дренирование может применяться при открытой гидроцефалии, когда нет препятствий для нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости по субарахноидальному пространству спинного мозга.
При этой операции один конец шунтирующей системы вводится в брюшную полость, другой фиксируется под твердой мозговой оболочкой в субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга. Для фиксации этой части катетера производится гемиламинэктомия III поясничного позвонка. Катетер проводится под кожей к переднебоковой стенке живота слева и погружается в брюшную полость.
Обе эти операции отличаются эффективностью, в значительной степени обусловленной способностью сальника резорбировать большое количество цереброспинальной жидкости.
При вентрикулоатриостомии цереброспинальная жидкость из желудочков мозга отводится в предсердие. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в теменной или лобной области, устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы (у детей предпочтительнее установка системы в переднем роге, чтобы катетер не соприкасался с сосудистым сплетением). Далее катетер проводится под кожей головы и шеи. Кардиальный конец шунтирующей системы вводится через небольшой разрез по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа в лицевую или внутреннюю яремную вену и продвигается под рентгенологическим контролем в предсердие, располагающееся на уровне VII шейного–I грудного позвонков.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195