Дополнительная информация о проходимости субарахноидального пространства спинного мозга может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного – проба Стуккея, что также приводит к повышению ликворного давления вследствие затруднения оттока из венбрюшной полости и спинномозгового канала. При блоке ликворного пространства на шейном или грудном уровне при пробе Стуккея ликворное давление на поясничном уровне будет повышаться, в то время как при сдавлении вен шеи (проба Квекенштедта) оно будет неизменным.
8.14.2. Субокципитальная пункция
Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в лежачем, так и в сидячем положении больного. Субокципитальная пункция выполняется следующим образом. Выбриваются волосы в шейно-затылочной области, кожа дезинфицируется. При резко согнутой голове больного определяются наружный затылочный бугор и остистый отросток II шейного позвонка. Посередине расстояния между ними производится анестезия кожи. Игла вводится строго в сагиттальной плоскости до тех пор, пока конец ее не упрется в затылочную кость. По мере погружения иглы производится анестезия мягких тканей раствором новокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и конец ее сместить вниз в направлении затылочной цистерны. Такое перемещение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости. При продвижении иглы внутрь хирург испытывает эластическое сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны. При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.
Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в первую очередь такие, как ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение продолговатого мозга.
8.14.3. Вентрикулярная пункция
Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.
Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.
Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.
При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.
Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.
Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5–5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.
Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6–7 см.

Глава 9
Общие принципы лечения неврологических больных
9.1. Общие принципы консервативного лечения
Характер заболевания нервной системы, особенности его течения и тяжесть состояния пациента определяют терапевтическую тактику для каждого больного. В связи с этим максимально быстро необходимо решить вопрос о целесообразности лечения в условиях специализированного стационара или возможности проведения амбулаторного лечения. Больные с острой черепно-мозговой и спинальной травмами, острыми расстройствами мозгового кровообращения, острыми инфекционными поражениями нервной системы, эпилептическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации. По возможности их необходимо направлять в реанимационные или нейрореанимационные отделения и лечить до стабилизации состояния. Нуждаются в экстренной госпитализации больные с нарушениями витальных функций. Больных с первичными и вторичными менингитом, энцефалитом и другими острыми инфекциями нервной системы следует госпитализировать в инфекционный стационар, за исключением пациентов с туберкулезным менингитом, нуждающихся в помещении во фтизиатрическое отделение, а также больных с вторичными гнойными менингитами, возникшими на фоне гнойных поражений тканей лица, внутреннего уха, ротовой полости, придаточных пазух носа. Таких пациентов следует направлять в соответствующее отделение (стоматологическое, оториноларингологическое), где имеется возможность оперативной санации первичного очага инфекции.
Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в нейрохирургический стационар.
Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое отделение. Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта, проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3–6 ч, госпитализация должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе.
Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника. Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.
В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необходимо постоянно наблюдать и для проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195