При поражении коленчатого узла возникает синдром Ханта. Известны редкие случаи поражения ганглиев IX–Х черепных нервов. Могут наблюдаться серозный менингит, миелит и менингоэнцефаломиелит, протекающие тяжело. Однако чаще встречаются легкие, абортивные формы болезни.
Лечение. Применяют антивирусные препараты (ацикловир, зовиракс, герпесин) внутрь и в виде мази. Назначают анальгетики, ацетилсалициловую кислоту, в случае необходимости в сочетании с нейролептиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами. Для защиты эрозированных участков от вторичной инфекции применяют мази с антибиотиками. В осложненных случаях назначают кортикостероиды. В острой стадии и при постгерпетической невралгии назначают транквилизаторы, карбамазепин (тегретол), антидепрессанты (амитриптиллин в сочетании с анальгетиками).

Глава 22
Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
Восприятие боли является естественной защитной реакцией, однако в патологических ситуациях боль теряет эту защитную роль и может стать причиной мучительных страданий, в первую очередь когда речь идет о хронической боли.
Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде свободных нервных окончаний в коже, слизистых оболочках, надкостнице и других тканях. Передача боли осуществляется, как принято считать, по нервным волокнам двух типов: немиелинизированным С-волокнам и тонким миелинизированным А-сигма-волокнам. По А-сигма-волокнам с большой быстротой передаются импульсы острой, четко локализованной боли. Импульсы, распространяющиеся по С-волокнам, отличаются меньшей скоростью и передают жгучие, тупые, плохо локализованные ощущения.
Из чувствительных клеток, расположенных в межпозвоночных узлах, болевые импульсы попадают в клетки задних рогов.
Место вхождения волокон чувствительных корешков в спинной мозг имеет особое значение в формировании чувства боли, поскольку здесь происходит передача первичных импульсов на клетки задних рогов спинного мозга.
Далее болепроводящие пути идут на 1–2 сегмента выше, переходят на противоположную сторону и формируют спинно-таламический тракт, располагающийся в переднелатеральных отделах спинного мозга.
Существуют также пути, по которым распространяются импульсы, модифицирующие или блокирующие восприятие боли.
Знание этих особенностей строения болепроводящих и болевоспринимающих путей важно, чтобы попытаться разобраться в сложных механизмах формирования болевых ощущений и обосновать методы воздействия, направленные на устранение боли.
Болевые ощущения могут быть острыми, быстро проходящими и упорными, хроническими.
Лечение упорных хронических болей представляет сложную медицинскую проблему. Оно, как правило, комплексное: включает обезболивающие, психотропные препараты, различные методы рефлексотералии, физиотерапию. Нередко устранение болей возможно лишь хирургическим путем.
Причины, вызывающие болевые синдромы, могут быть различными. Так, сильные корешковые боли могут быть вызваны «доброкачественными» заболеваниями, не представляющими непосредственной угрозы жизни больного (например, выпавшим межпозвонковым диском, последствием воспалительного процесса и рубцовыми изменениями, вызывающими сдавление чувствительных корешков, и т.д.). Часто причиной упорных болевых синдромов бывают злокачественные метастазирующие опухоли.
Особую группу составляют так называемые деафферентационные боли. Они возникают в результате травм (перерыв периферических нервов, отрыв корешков от спинного мозга), могут быть обусловлены поражением нервов, опоясывающим лишаем и рядом других причин. Деафферентационные боли могут явиться следствием ранее проведенных операций на болепроводящих путях.
Эти боли возникают в участках, где отсутствует болевая чувствительность, или даже в отсутствующих конечностях (так называемые фантомные боли). Они плохо локализуются, носят характер жгучих, разрывающих, пронизывающих. Патогенез их сложен. По всей вероятности, он связан с поражением путей, по которым реализуются влияния, блокирующие или модифицирующие болевые ощущения. Имеет значение возникающее при этом нарушение медиаторного обмена. В лишенных периферических влияний центрально расположенных структурах возникают очаги стойкого патологического возбуждения.
Своеобразным болевым синдромом является каузалгия (от греч. kausis – жжение и algos – боль), возникающая при ранении периферических нервов, чаще срединного, лучевого и седалищного. В первое время после ранения отмечается гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва, затем боль распространяется на всю конечность, и любое прикосновение к конечности начинает вызывать мучительные жгучие боли. Иногда больные испытывают облегчение от смачивания конечности, прикладывания влажной тряпки («синдром мокрой тряпки»). Наблюдаются, как правило, выраженные вегетативно-трофические нарушения: вазодилатация сосудов (кожа конечности горячая, красная) или их сужение (конечность холодная, кожа мраморно-синюшная), нарушается потоотделение, возникают трофические изменения в суставах.
Важно отметить, что часть вторичных болепроводящих путей (прямой спинно-таламический и непрямой спинно-ретикулярно-таламический) достигают ретикулярной формации ствола. Оба пути заканчиваются в вентробазальных ядрах зрительного бугра, откуда ноцицептивные (болевые) импульсы поступают в соматосенсорную область коры.
Лечение. При упорных хронических болевых синдромах использование обычных болеутоляющих средств малоэффективно или применять их приходиться длительно и в токсической дозировке.
Определенное облегчение могут принести физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия. В наиболее тяжелых случаях стойкое облегчение может быть достигнуто лишь с применением хирургических методов.
Принципы хирургического лечения хронических болевых синдромов. Операции, выполняемые при хронической боли, можно разделить на 3 группы: 1) операции на периферических нервах и корешках, 2) операции на спинном мозге, 3) операции на головном мозге.
Операции на периферических нервах и корешках. При болях, обусловленных формированием концевых невром в поврежденных нервах, в том числе при фантомных болях, положительный эффект может быть достигнут путем иссечения невром.
В других случаях пересечение периферических нервов с целью прервать поток болевых импульсов от пораженного участка тела, как правило, малоэффективно из-за перекрытия зон иннервации и травматично, поскольку большинство периферических нервов содержит как чувствительные, так и двигательные аксоны.
Более эффективно пересечение корешков – ризотомия, которая может быть произведена как экстра-, так и интрадурально.
Интрадурадьно болевые корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что позволяет производить избирательную, селективную ризотомию. Эта операция оправдана при поражении плечевого или пояснично-крестцового сплетения злокачественной опухолью. Аналогичный обезболивающий эффект может быть достигнут и путем экстирпации межпозвонковых ганглиев.
Операции на спинном мозге.Пересечение спинно-таламического тракта (хордотомия).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195