Предложен ряд других номограмм и формул для непрямого определения максимального потребления кислорода и физической работоспособности (А. ВоЬЬег1, 1960; К. Магдапа с соавт., 1965, и др.).
Непрямые методы определения максимального потребления кислорода по частоте сердечных сокращений на различных уровнях нагрузки с помощью номограмм и формул обеспечивают точность исследования в среднем в пределах ±10 % (Р. Аз1гапд и К. Ко-с!аЫ, 1970; К. Апйегзеп с соавт., 1971, и др.). В связи с косвенным характером расчета первостепенное значение имеет точность учета основной физиологической информации. Особенно важна правильная методика точного учета мощности нагрузок и частоты сердечных сокращений. Мощность нагрузок при правильной калибровке велоэргометра и строгом выполнении условий степ-теста можно определять с большой точностью.
Для повышения точности учета частоты сердечных сокращений, как мы уже указывали, необходимо достигать з1еасгу з1а1е на каждом этапе нагрузки. Выше приводились рекомендации относительно подсчета времени 30 сердечных сокращений и соответствующие расчеты (табл. 6, с. 43).
Следует оговориться, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями экстраполяции с величин физического состояния, выявленного при нагрузочном тесте, на более высокие показатели может привести к существенным неточностям в сторону завышения истинных данных. Это обусловлено тем, что в пределах между уровнем нагрузки, на котором завершен тест, и расчетными максимальными или субмаксимальными величинами могли возникнуть признаки непереносимости физического усилия, если бы исследова-
70
ние было продолжено. Кроме того, у некоторых контингентов больных, например при пороках сердца, повышены затраты кислорода на единицу работы (Н. М. Амосов с соавт., 1979—1981; Я. А. Бен-дет с соавт., 1979—1981; Н. М. Верич, 1979), что также может исказить расчеты потребления кислорода по показателям физической работоспособности. Поэтому в кардиологической практике экстраполировать результаты нагрузочного теста на максимальные величины нужно осторожно и только при субмаксимальном уровне нагрузки, примерно в пределах 75 % от максимального, когда вероятность ошибки в расчетах невелика.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Задачи электрокардиографии при нагрузочных тестах:
1) обеспечение безопасности исследования;
2) выявление скрытой коронарной недостаточности и прогнозирование ее возникновения;
3) определение коронарной способности, т. е. предела переносимости физических нагрузок, при хронической коронарной недостаточности;
4) оценка эффективности лечения и динамики состояния при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
5) дифференциальная диагностика коронарной недостаточности и других заболеваний или вариантов нормы при сомнительных клинических данных или изменениях на ЭКГ.
Эти цели не менее важны, чем получение основных физиологических показателей при нагрузочных тестах. Вполне естественно, что скрытая недостаточность коронарного кровообращения проявится скорее при высокой функциональной активности сердца во время нагрузки, а не в условиях покоя, когда энергетические затраты миокарда, а следовательно, и потребность в кислороде, значительно меньшие.
Мы не останавливаемся здесь на значении и методике электрокардиографического обеспечения безопасности нагрузочных тестов, так как об этом уже говорилось в предыдущей главе. Особенности фиксации электродов и записи ЭКГ во время упражнения приведены на с. 42, а электрокардиографические критерии для прекращения теста — на с. 40.
Для решения остальных задач электрокардиографии при нагрузочных тестах удобнее использовать велоэргометр, который позволяет точно дозировать нагрузку и постепенно ее увеличивать в процессе исследования. Кроме того, если учесть стабильное положение больного в процессе исследования, то при велоэргометрии создаются лучшие условия для сравнения данных ЭКГ в покое и при нагрузке. Тест^со ступеньками менее удобен, но при правильной методике и достаточной интенсивности нагрузки и он пригоден для указанных целей. Оптимальные условия для фиксирования данных ЭКГ во время нагрузок дает дистанционная запись
71
А /а Конец Т
о Рис. 23. Опущение типа «Л5Т» с по-ч нижением точки Л и быстрым возвращением сегмента 5Т к изоэлек-трической линии (точка X):
А — при тахикардии Т и Р пересекаются под изолинией (по Н. ОепоМп, 1971)
при телеэлектрокардиографии, однако возможности применения такого метода пока еще ограничены.
Для выявления коронарных изменений на ЭКГ давно используется проба Мастера, но, как показали многочисленные исследования, этой нагрузки недостаточно. Ложноотри-цательные результаты теста (отсутствие ишемических изменений на ЭКГ во время нагрузки у больного с коронарной недостаточностью) при применении пробы Мастера наблюдаются в 80 % случаев, при двойной пробе Мастера — в 45 %, при постепенном увеличении нагрузки до достижения максимальной частоты сокращений — сводятся к нулю (5. Ве11е1 и О. МиНег, 1965; К. МсА1рт и М. Кайиз, 1966). Ишемические изменения сегмента 57 на ЭКГ у лиц, не предъявляющих жалоб, увеличиваются от нуля при пробе Мастера до 3 % — при двойной пробе Мастера, до 7 % — при нагрузке, достигающей частоты сердечных сокращений 150, и до 10 % —при максимальной нагрузке (К. АЬа^иег с соавт., 1964).
Опыт коронарографических исследований, проводимых в нашей клинике (Ю. В. Паничкин), указывает на отсутствие полного совпадения анатомических изменений коронарных сосудов даже с данными ЭКГ во время нагрузок. Правда, при нагрузочных тестах высокой интенсивности частота таких расхождений уменьшается. Чаще коронарографические изменения отражаются и на электрокардиограмме.
Рис. 22. Ишемическое смещение сегмента 5Т на ЭКГ во время физической нагрузки:
А — горизонтальное, Б — серповидное (по Н. ОепоНп, 1971)
72
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТАХ
Электрокардиографические изменения, возникающие при физических нагрузках и свидетельствующие о коронарной недостаточности, были детально систематизированы на основе обширных статистических и клинико-электрокардиографических исследований группой специалистов Миннесотского университета в Миннеаполисе (Н. В1аскЪигп с соавт., 1960; Е. Згаопзоп, 1961). Они вошли в систему классификации ЭКГ, получившую название Миннесотского кода. В дальнейшем код был модифицирован и издан в серии монографий ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968).
Мы опускаем дискуссионные вопросы и останавливаемся только на основных критериях, рекомендованных ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968; К. Апйегзеп с соавт., 1971) для заключения о наличии коронарной недостаточности по изменениям ЭКГ при нагрузочных тестах.
Смещение сегмента 8Т под изоэлектрическую линию при физической нагрузке является важнейшим показателем коронарной недостаточности. Ишемическое опущение сегмента 571 бывает горизонтальным (рис. 22, А) или имеет изогнутую выпуклостью книзу дугообразную форму (рис. 22, Б). Выделяют три степени снижения сегмента 5Г при нагрузке по сравнению с состоянием в покое: 0,01—0,09 мВ, 0,1—0,19 мВ, 0,2 мВ и более. Доказательством коронарной недостаточности является опущение сегмента 5Г при нагрузке более чем на 0,1 мВ, причем длительность этого снижения должна быть не менее 0,08 с.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66