Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физически нетрудоспособными, в большинстве случаев могут рассматриваться как инвалиды II группы. Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полностью себя самостоятельно обслуживать, и поэтому вопрос об установлении инвалидности I и II группы должен решаться индивидуально.
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме. Однако многие трудоспособные больные продолжают оставаться инвалидами и не работают. Такое положение наносит ущерб как обществу, так и самим больным.
182
Таблица 38. Допустимая трудовая деятельность больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями разных функциональных групп
Вид и интенсивность работы Группа физического состояния
I II III IV V
Тяжелая промышленность, строительство
Интенсивная работа в металлургической промышленности и на строительстве Работа средней интенсивности на строительстве (кирпичная кладка, штукатурка, малярные работы, столярные работы) Работа на станках (токарном, фрезерном), слесарные работы, обслуживание механизмов, не требующее значительных усилий Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
X
X
X
X
X
X X
Работы на транспорте
Техническое обслуживание автотранспорта Вождение автомобиля
X X
X X
X X
X
X
Сельское хозяйство
Интенсивная работа (пахота на лошади, косьба, вязание снопов, колка дров и др.) Работа без чрезмерных усилий (пахота на тракторе, посадка растений, уход за скотом) Легкая работа с использованием механизмов, уход за птицей XXX Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
Легкая промышленность, сфера обслуживания, канцелярская работа
X
X X
X X
X X
Работа в прачечной Работа в типографии, швейной и обувной мастерской, парикмахерской, ремонт радиоаппаратуры и электроприборов, работа машинистки
Ремонт часов, механизированный счет, работа регистратора-письмоводителя *
X
X
X
X
X
X
Примечание. Знаком X отмечена допустимая деятельность при обычных нагрузках для каждой функциональной группы с условием, что нет других ограничений помимо сердечного заболевания.
183
Наш опыт показывает, что большинство больных, оперированных по поводу пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами II группы лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы физической реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.
Следует существенным образом пересмотреть и показания к установлению групп инвалидности больным с протезами клапанов сердца. Объективная оценка физической трудоспособности свидетельствует о том, что и у большинства из них имеются достаточные возможности для возвращения к посильному труду. С нашей точки зрения, при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии других отягощающих обстоятельств этим больным на первый год должна устанавливаться II группа инвалидности. Так как операции протезирования клапанов сердца пока еще в основном производятся в поздних стадиях порока при выраженных нарушениях функции миокарда, рассчитывать на полное восстановление трудоспособности в большинстве случаев не приходится, поэтому по истечении года после операции целесообразно назначать III группу и лишь по строгим показаниям сохранять II группу инвалидности.
Существующая система установления инвалидности должным образом не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду. Комитет экспертов ВОЗ ' указывает: «Следует назначать пенсию только после проведения квалифицированного кардиологического обследования больного и разумных попыток восстановить его профессиональную трудоспособность. Для стимуляции стремления к трудовой деятельности представляется целесообразным такое изменение законов о выплате компенсации по нетрудоспособности и системы страхования по инвалидности, в результате которого они предусматривали бы активное раннее восстановление трудоспособности».
Для обеспечения стимулирования больных к труду необходимо, чтобы ВТЭК, наряду с заключением об установлении инвалидности больного на ограниченный срок, выносила решение об обязательном проведении курса физической реабилитации. Повторное экспертное заключение должно учитывать результаты реабилитационного лечения, выполнение больным назначений и отношение его к восстановлению физического состояния. Естественно, такой подход возможен лишь при создании групп физической реабилитации на базе амбулаторной кардиологической сети.
ВТЭК должна работать в более тесном контакте с квалифицированными кардиологическими лечебными учреждениями. Участие кардиологических и кардиохирургических клиник в оценке трудоспособности соответствующих контингентов больных с сердечнососудистыми заболеваниями обязательно. Эти функции должны стать неотъемлемой частью их практической работы.
1 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270, с. 25. 184
Определенный опыт создания экспертных комиссий по оценке физического состояния и трудоспособности больных на базе ведущих кардиологических центров имеется в ряде стран. В их работе участвуют представитель социального обеспечения, психолог, профессиональный советник, кардиолог, средний медицинский персонал.
Работа таких комиссий в основном себя оправдала и способствовала улучшению экспертизы и более строгой оценке трудоспособности. Так, например, в Бостоне 60 % обследованных больных с различной сердечной патологией были признаны трудоспособными (К.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме. Однако многие трудоспособные больные продолжают оставаться инвалидами и не работают. Такое положение наносит ущерб как обществу, так и самим больным.
182
Таблица 38. Допустимая трудовая деятельность больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями разных функциональных групп
Вид и интенсивность работы Группа физического состояния
I II III IV V
Тяжелая промышленность, строительство
Интенсивная работа в металлургической промышленности и на строительстве Работа средней интенсивности на строительстве (кирпичная кладка, штукатурка, малярные работы, столярные работы) Работа на станках (токарном, фрезерном), слесарные работы, обслуживание механизмов, не требующее значительных усилий Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
X
X
X
X
X
X X
Работы на транспорте
Техническое обслуживание автотранспорта Вождение автомобиля
X X
X X
X X
X
X
Сельское хозяйство
Интенсивная работа (пахота на лошади, косьба, вязание снопов, колка дров и др.) Работа без чрезмерных усилий (пахота на тракторе, посадка растений, уход за скотом) Легкая работа с использованием механизмов, уход за птицей XXX Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
Легкая промышленность, сфера обслуживания, канцелярская работа
X
X X
X X
X X
Работа в прачечной Работа в типографии, швейной и обувной мастерской, парикмахерской, ремонт радиоаппаратуры и электроприборов, работа машинистки
Ремонт часов, механизированный счет, работа регистратора-письмоводителя *
X
X
X
X
X
X
Примечание. Знаком X отмечена допустимая деятельность при обычных нагрузках для каждой функциональной группы с условием, что нет других ограничений помимо сердечного заболевания.
183
Наш опыт показывает, что большинство больных, оперированных по поводу пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами II группы лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы физической реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.
Следует существенным образом пересмотреть и показания к установлению групп инвалидности больным с протезами клапанов сердца. Объективная оценка физической трудоспособности свидетельствует о том, что и у большинства из них имеются достаточные возможности для возвращения к посильному труду. С нашей точки зрения, при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии других отягощающих обстоятельств этим больным на первый год должна устанавливаться II группа инвалидности. Так как операции протезирования клапанов сердца пока еще в основном производятся в поздних стадиях порока при выраженных нарушениях функции миокарда, рассчитывать на полное восстановление трудоспособности в большинстве случаев не приходится, поэтому по истечении года после операции целесообразно назначать III группу и лишь по строгим показаниям сохранять II группу инвалидности.
Существующая система установления инвалидности должным образом не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду. Комитет экспертов ВОЗ ' указывает: «Следует назначать пенсию только после проведения квалифицированного кардиологического обследования больного и разумных попыток восстановить его профессиональную трудоспособность. Для стимуляции стремления к трудовой деятельности представляется целесообразным такое изменение законов о выплате компенсации по нетрудоспособности и системы страхования по инвалидности, в результате которого они предусматривали бы активное раннее восстановление трудоспособности».
Для обеспечения стимулирования больных к труду необходимо, чтобы ВТЭК, наряду с заключением об установлении инвалидности больного на ограниченный срок, выносила решение об обязательном проведении курса физической реабилитации. Повторное экспертное заключение должно учитывать результаты реабилитационного лечения, выполнение больным назначений и отношение его к восстановлению физического состояния. Естественно, такой подход возможен лишь при создании групп физической реабилитации на базе амбулаторной кардиологической сети.
ВТЭК должна работать в более тесном контакте с квалифицированными кардиологическими лечебными учреждениями. Участие кардиологических и кардиохирургических клиник в оценке трудоспособности соответствующих контингентов больных с сердечнососудистыми заболеваниями обязательно. Эти функции должны стать неотъемлемой частью их практической работы.
1 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270, с. 25. 184
Определенный опыт создания экспертных комиссий по оценке физического состояния и трудоспособности больных на базе ведущих кардиологических центров имеется в ряде стран. В их работе участвуют представитель социального обеспечения, психолог, профессиональный советник, кардиолог, средний медицинский персонал.
Работа таких комиссий в основном себя оправдала и способствовала улучшению экспертизы и более строгой оценке трудоспособности. Так, например, в Бостоне 60 % обследованных больных с различной сердечной патологией были признаны трудоспособными (К.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66