Апёегзоп и Ь. 2оЬ-тап, 1967).
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин. В. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) у лиц, перенесших инфаркт миокарда, доводили интенсивность тренировочных нагрузок до частоты сердечных сокращений 150 в 1 мин.
Больным в возрасте до 50 лет мы назначали нагрузки, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений до 130 в 1 мин, а лицам старше 50 лет — до 120 в 1 мин.
Исследования I. Аз1гапс1 с соавторами (1960), подробно описанные в предыдущей главе, наглядно показывают лучшую переносимость и преимущества кратковременных нагрузок, чередующихся с периодами отдыха. Большинство клиницистов (V. 5тос11ака, 1966: Л. МагщЫоп, 1969; Н. НеИегзЫп, 1970; Д. М. Аронов, 1972; Е. И. Янкелевич и В. Е. Шевелева, 1972, И. В. Лисовецкая, 1973, и др.) при физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считают целесообразным чередовать кратковременные периоды упражнения поряда 1—1'/2 мин с интервалами отдыха равной или большей продолжительности для восполнения кислородного долга. Такая методика облегчает возможность адаптации сердца к повышенным энергетическим требованиям во время физической нагрузки.
Запасы кислорода в миоглобине обеспечивают половину его потребности в течение первых 10 с мышечной работы (I. А51гапс) с соавт., 1960), причем наличие миоглобина ускоряет диффузию кислорода в сокращающиеся мышечные волокна (К. Рогз1ег, 1967). Источником дополнительной энергии без увеличения содержания молочной кислоты в крови являются также АТФ и креатинфосфат.
Однако остается открытым вопрос, обусловлено ли положительное влияние столь кратковременных физических упражнений тренирующим воздействием на функцию сердца или же оно связано только с тренирующим эффектом на систему транспорта кислорода непосредственно в мышечной ткани. Правда, и второй вариант в итоге отвечает задачам тренирующего режима, так как улучшение использования кислорода в мышцах облегчает функцию сердца в условиях физических нагрузок.
Таким образом, видимо, в начальные периоды реабилитации физические нагрузки оказывают тренирующее действие преимущественно на мышечную, а затем уже и на сердечно-сосудистую систему. *
Следовательно, физическая реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями должна обеспечиваться тренирующими нагрузками динамического характера на субмаксимальпом
155
(60—75 % аэробной способности) уровне, кратковременными периодами с постепенным увеличением продолжительности, чередующимися с периодами отдыха.
Занятие начинается с вводного периода (разминки), во время которого сердечно-сосудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений от занятия к занятию возрастает.
Интенсивность нагрузки оценивается по величине энергетических затрат (в кДж/мин, ккал/мин) на каждый этап упражнений. Эти данные сопоставляются с энергетическими возможностями больного.
Интенсивность нагрузок, частота и длительность занятий должны определяться индивидуально. Желательно проводить тренирующие занятия 5 раз в неделю (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973; К. Соорег, 1970) и уж во всяком случае не реже 3 раз в неделю (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1972; Л. ТоЫз и Ь. 2оЬтап, 1968; Н. Не11ег51ет, 1970).
В каждом конкретном случае составляется индивидуальная длительная (многомесячная) программа физической реабилитации, которую нужно периодически пересматривать с учетом достигнутого эффекта. Эффективность первично оценивается не ранее чем через 2—3 нед после начала занятий, а затем каждые 2—3 мес. На основе таких обследований устанавливается, обеспечивает ли уровень нагрузок тренирующий эффект, и вносятся необходимые коррективы в программу занятий.
Упражнения должны доставлять удовольствие больному, не требовать сложных навыков, дорогостоящего оборудования, специальных помещений. Нужно создать возможности для круглогодичного их выполнения.
Наши наблюдения и многочисленные данные литературы свидетельствуют о безопасности интенсивных тренирующих занятий при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Есть лишь единичные сообщения о возникновении инфаркта миокарда в результате физических нагрузок (Е. ЬерезсШп, 1960; К. Вгисес соавт., 1968).
Возможность появления осложнений обусловлена тем, что для достижения тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему и развитие коллатерального коронарного кровообращения уровень нагрузки должен быть субмаксимальным в физиологическом и близким к предельной коронарной способности в клиническом смысле. В этих условиях, естественно, не исключена опасность передозировки нагрузок, поэтому особое значение приобретает медицинский контроль.
Для обеспечения безопасности тренирующих занятий требуется тщательное обследование больного с детальным уточнением его функциональных возможностей перед началом реабилитации. На основе этих данных и составляется строго индивидуальный план
156
занятий на доступном энергетическом уровне. Первые тренировочные занятия необходимо проводить под постоянным врачебным контролем с использованием клинических методов (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин. В. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) у лиц, перенесших инфаркт миокарда, доводили интенсивность тренировочных нагрузок до частоты сердечных сокращений 150 в 1 мин.
Больным в возрасте до 50 лет мы назначали нагрузки, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений до 130 в 1 мин, а лицам старше 50 лет — до 120 в 1 мин.
Исследования I. Аз1гапс1 с соавторами (1960), подробно описанные в предыдущей главе, наглядно показывают лучшую переносимость и преимущества кратковременных нагрузок, чередующихся с периодами отдыха. Большинство клиницистов (V. 5тос11ака, 1966: Л. МагщЫоп, 1969; Н. НеИегзЫп, 1970; Д. М. Аронов, 1972; Е. И. Янкелевич и В. Е. Шевелева, 1972, И. В. Лисовецкая, 1973, и др.) при физической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считают целесообразным чередовать кратковременные периоды упражнения поряда 1—1'/2 мин с интервалами отдыха равной или большей продолжительности для восполнения кислородного долга. Такая методика облегчает возможность адаптации сердца к повышенным энергетическим требованиям во время физической нагрузки.
Запасы кислорода в миоглобине обеспечивают половину его потребности в течение первых 10 с мышечной работы (I. А51гапс) с соавт., 1960), причем наличие миоглобина ускоряет диффузию кислорода в сокращающиеся мышечные волокна (К. Рогз1ег, 1967). Источником дополнительной энергии без увеличения содержания молочной кислоты в крови являются также АТФ и креатинфосфат.
Однако остается открытым вопрос, обусловлено ли положительное влияние столь кратковременных физических упражнений тренирующим воздействием на функцию сердца или же оно связано только с тренирующим эффектом на систему транспорта кислорода непосредственно в мышечной ткани. Правда, и второй вариант в итоге отвечает задачам тренирующего режима, так как улучшение использования кислорода в мышцах облегчает функцию сердца в условиях физических нагрузок.
Таким образом, видимо, в начальные периоды реабилитации физические нагрузки оказывают тренирующее действие преимущественно на мышечную, а затем уже и на сердечно-сосудистую систему. *
Следовательно, физическая реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями должна обеспечиваться тренирующими нагрузками динамического характера на субмаксимальпом
155
(60—75 % аэробной способности) уровне, кратковременными периодами с постепенным увеличением продолжительности, чередующимися с периодами отдыха.
Занятие начинается с вводного периода (разминки), во время которого сердечно-сосудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений от занятия к занятию возрастает.
Интенсивность нагрузки оценивается по величине энергетических затрат (в кДж/мин, ккал/мин) на каждый этап упражнений. Эти данные сопоставляются с энергетическими возможностями больного.
Интенсивность нагрузок, частота и длительность занятий должны определяться индивидуально. Желательно проводить тренирующие занятия 5 раз в неделю (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973; К. Соорег, 1970) и уж во всяком случае не реже 3 раз в неделю (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1972; Л. ТоЫз и Ь. 2оЬтап, 1968; Н. Не11ег51ет, 1970).
В каждом конкретном случае составляется индивидуальная длительная (многомесячная) программа физической реабилитации, которую нужно периодически пересматривать с учетом достигнутого эффекта. Эффективность первично оценивается не ранее чем через 2—3 нед после начала занятий, а затем каждые 2—3 мес. На основе таких обследований устанавливается, обеспечивает ли уровень нагрузок тренирующий эффект, и вносятся необходимые коррективы в программу занятий.
Упражнения должны доставлять удовольствие больному, не требовать сложных навыков, дорогостоящего оборудования, специальных помещений. Нужно создать возможности для круглогодичного их выполнения.
Наши наблюдения и многочисленные данные литературы свидетельствуют о безопасности интенсивных тренирующих занятий при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Есть лишь единичные сообщения о возникновении инфаркта миокарда в результате физических нагрузок (Е. ЬерезсШп, 1960; К. Вгисес соавт., 1968).
Возможность появления осложнений обусловлена тем, что для достижения тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему и развитие коллатерального коронарного кровообращения уровень нагрузки должен быть субмаксимальным в физиологическом и близким к предельной коронарной способности в клиническом смысле. В этих условиях, естественно, не исключена опасность передозировки нагрузок, поэтому особое значение приобретает медицинский контроль.
Для обеспечения безопасности тренирующих занятий требуется тщательное обследование больного с детальным уточнением его функциональных возможностей перед началом реабилитации. На основе этих данных и составляется строго индивидуальный план
156
занятий на доступном энергетическом уровне. Первые тренировочные занятия необходимо проводить под постоянным врачебным контролем с использованием клинических методов (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66