В последнее время субмаксимальные нагрузочные тесты играют все более важную роль в прогнозировании риска ишемической болезни сердца, а следовательно, и в ее профилактике. Наиболее ценным прогностическим критерием оказались наличие и степень опущения сегмента 5Г во время нагрузки. Частота прогностически неблагоприятных изменений сегмента 5Г пропорциональна степени нагрузки и возрасту. Так, опущение сегмента 5Г при нагрузочных тестах выявлено среди мужчин в возрасте до 40 лет — в 10%, 40—45 лет —в 15%, 51—55 лет —в 20%, 56—60 лет —в 35%, а среди женщин в возрасте 40—45 лет — в 20%, 50—55 лет — в 30 %, старше 55 лет — в 50 % случаев (Е. ЬерезсШп и В. 5ига-Ш1С2, 1958; Е. ЬерезсШп, 1960; С. КитЬаН и Е. Аспезоп, 1960; I. Аз1гаш1, 1963, 1965).
Оказалось, что лица, у которых при субмаксимальных нагрузочных тестах выявляются ишемические изменения сегмента 571, подвержены повышенному риску смерти от коронарной болезни и степень риска пропорциональна выраженности изменений. Так, в случаях опущения сегмента 5Г менее 0,1 мВ при максимальной и субмаксимальной нагрузках вероятность смерти от коронарной болезни в 2 раза больше, чем в среднем в данной возрастной груп-
76
пе. Опущение сегмента 5Г в пределах 0,1—0,2 мВ при той же интенсивности нагрузки указывает на пятикратный риск, а более чем 0,2 мВ — на 20-кратный риск смерти. При этом отмечалось совпадение коронарографических данных с изменениями на ЭКГ при нагрузке (К- Апаегаеп с со-авт., 1971).
Для объективной оценки роли нагрузочных тестов в диагностике ишемической болезни сердца важную роль играет определение их чувствительности, специфичности и прогностической ценности (М. Е11ез1а<1 с соавт., 1979). Оно базируется на оценке соотношения истинноположительных, истинноотрицательных, ложнопо-ложительных и ложноотрицатель-ных их результатов.
Истинноположительными являются результаты тестирования, при котором обнаружены изменения ЭКГ, указывающие на коронарную недостаточность, которые подтверждаются при коронаро-графии.
Истинноотрицательными являются результаты нагрузочного теста, при котором не обнаружено ишемических изменений ЭКГ, что соответствует действительному состоянию обследуемого,
Ложноположительным является тест, при котором выявлены ишемические изменения ЭКГ, которые, однако, не связаны с ИБС.
Ложноотрицательным тест является в случаях, когда при нагрузке не обнаружены ишемические изменения, хотя больной страдает ИБС.
Под чувствительностью нагрузочного теста понимают его способность правильно выявлять пациентов с ИБС среди группы обследованных больных. Чувствительность теста указывает на его надежность в диагностике ИБС и определяется по формуле:
Рис. 26. Селективная коронарограмма правой коронарной артерии больного Е.
Чувствительность (%) =
истинноположительные
истинноположительные+ложноотрицательные
X 100.
Специфичность нагрузочного теста определяется его способностью правильно идентифицировать больных без поражений сердца или с незначительной их выраженностью среди всего контингента обследованных. Она определяется по формуле:
Специфичность (%) =
___истинноотрицательные_______ истинноотрииательные+ложноположительные
77
прогностическая ценность теста определяется вероятностью развития ИБС, если результаты тестирования являются положительными. Определяется она по формуле:
_______истинноположительные_________
рогностичность (%; — истинноположительные_(_ложноположительные X
По сводным литературным данным, чувствительность субмаксимальных нагрузочных тестов в среднем равна 63,6 %, специфичность— 85%, прогностическая ценность — 90% (М. Е11ез1ас1 ссоавт., 1979).
Следует отметить, что при увеличении числа больных ИБС среди обследованных прогностическая ценность теста возрастает (В. ШПип и N. Ноой, 1977). И наоборот, контингенты, в которых преобладают женщины или лица с низким уровнем риска, дают большое количество ложноположительных реакций на физические усилия, в результате чего специфичность и прогностическая ценность нагрузочного теста снижаются (V. РгосНсЬег с соавт., 1976; М. Е11е81а(1 и Ш. НаШйау, 1977; Ь. 2оЬтап и А. КаНиз, 1977, и др.).
В заключение следует еще раз отметить, что субмаксимальные нагрузочные тесты на усилие, используемые для получения физиологической и электрокардиографической информации, относятся к важнейшим современным методам функционального исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем и физического состояния человека в целом.
Глава IV
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ НА ОСНОВЕ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Одна из задач этой книги — дать врачу, помимо общеклинических, и количественные энергетические критерии оценки функционального состояния и трудоспособности. На их основе врач сможет по-новому подойти к традиционным рекомендациям по нагрузкам и трудовой деятельности как у здоровых лиц, так и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ С ПОМОЩЬЮ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Любая физическая деятельность человека требует расхода энергии. Энергетические затраты определяют тяжесть физического труда. Поэтому наиболее распространенной и удобной формой оценки физических усилий является выражение их в виде энергетических затрат за единицу времени (кДж/с, кДж/мин, кДж/ч, кДж/8ч, кал/с, ккал/мин, ккал/ч, ккал/8ч и т. д.). Этот принцип лежит в основе исследований по физиологии труда, позволяет приводить к единому знаменателю и сравнивать интенсивность физических усилий при самых разнообразных видах деятельности человека. Сведения об энергетических затратах при различных видах деятельности человека приведены в табл. 11.
Данные, приведенные в табл. 11, носят ориентировочный характер, так как затраты энергии определяются профессиональными навыками, условиями окружающей среды (температура, влажность) и другими факторами. В таблице приведены энергетические затраты не на все виды деятельности. Расход энергии на работы, которые не приведены, можно определить по энергетическим затратам на сходные трудовые процессы. Более подробные сведения об энергетических затратах на различные виды деятельности человека приводят К. Раззтоге и Л. Оигпт (1955), Н. ЗрНгг и Т. Не1-«п§ег (1964), .1. Оигпт и К. Раззтоге (1967) и др.
Ориентировочно определить расход энергии при трудовых процессах можно на основе данных Ь. ВгоиЬа (1960) об энергетических затратах при различной частоте сердечных сокращений. Если, например, в покое частота сердечных сокращений 60—70 в 1 мин, то во время физической работы при частоте пульса 80 в 1 мин расходуется 2,5 ккал/мин, при 80—100 в 1 мин — 2,5—5 ккал/мин,
79
Таблица И. Расход энергии на различные виды деятельности человека
Вид деятельности Расход энергии
кДж/мин ккал/мин
Повседневная активность, включая траты в больничных условиях
Сон 3,4—5 0,8—1,2
Отдых лежа 3,8—5,5 0,9-1,3
Отдых сидя 5,9—7,1 1,4—1,7
Отдых стоя 7,1—8 1,7-1,9
Личная гигиена (одевание, умывание
и др.) 7,1—10,1 1,7-2,4
Прием пищи 5,9—6,7 1,4—1,6
Прием душа 17,6 4,2
Беседа сидя 6,3—7,6 1,5—1,8
Беседа стоя 7,6—8,4 1,8—2
Ходьба 3 км/ч 12,2—14,7 2,9—3,5
Ходьба 5 км/ч 18,9—23,5 4,5—5,6
Подъем в гору (с уклоном 5°) со ско-
ростью 3 км/ч 18,9 4,5
Подъем по лестнице 35,3—39,1 8,4—9,3
Спуск по лестнице 11,8—16,4 2,8—3,9
Передвижение в кресле на колесах 10,1 2,4
Пребывание на стульчаке у кровати 15,1 3,6
Пользование подкладным судном 19,7 4,7
Передвижение на костылях 33,6 8
Домашняя работа
Шитье ручное или на машине 5,5—6,7 1,3—1,6
Чистка обуви, картофеля 8,8—12,6 2,1—3
Стирка мелких вещей 12,6—17,2 3.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66