16, с. 95) все больные по результатам нагрузочного теста разделены на группы физического состояния (табл. 36).
Из приведенных в табл. 36 данных видно, что у 68,2 % больных по результатам нагрузочных тестов полностью или частично сохранена трудоспособность (I—III группы физического состояния). Однако при сопоставлении количественных показателей трудоспособности, полученных при нагрузочных тестах, с данными об инвалидности соответствия не выявлено. Так, среди 251 больного с протезами клапанов сердца, имевшего II или I группу инвалидности, у 159 (63,3 %) при нагрузочном тесте установлено полное или частичное сохранение трудоспособности. Среди 88 больных после митральной комиссуротомии, которым при нагрузочном тесте установлены I—III группы физического состояния, свидетельствующие о полном или частичном сохранении трудоспособности, у 69 (83,1 %) была II или I группа инвалидности.
Нашим сотрудником В. В. Кольченко было проведено эхокар-диографическое исследование в покое и при выполнении нагрузочного субмаксимального теста на велоэргометре у 136 больных через 0,5—13 (в среднем через 4,1) лет после операции протезирования клапанов сердца на диспансерном этапе наблюдения. Среди обследованных было 53 человека с протезами митрального, 58 — с протезами аортального, 25 — митрального и аортального клапанов. Эхо-кардиограмму регистрировали на аппарате «1гех» (США) в покое и на ступенях физической нагрузки. Учитывали конечно-диастоли-
12*
179
Таблица 37. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при субмаксимальной или пороговой нагрузке у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Больные с протезами клапанов сердца (п = 136) Здоровые (п=24)
Показатель, в покое при нагрузке изме-
единицы измере- изменение нение при
ния р при нагрузке, нагрузке.
М ±т М ±т % %
ЧСС в мин 77,0 0,84 125,7 1,60 <0,001 +63,2 + 124,0
КДР, СМ 5,21 0,07 5,11 0,08 >0,05 -1.9 +0,4
КСР, см 3,70 0,10 3,58 0,12 >0,05 —3,24 — 14,7
ФУк, % 29,0 0,78 29,9 0,83 >0,05 +3,1 +30,0
КДО, мл 134,6 3,41 129,4 3,34 >0,05 -3,9 + М
КСО, мл 63,5 2,63 59.1 2,66 >0,05 —6,9 —32,7
УО, мл 71,1 1,47 70,3 1,60 >0,05 —1,1 +21,9
МОС, л/мин 5,47 0,12 8,84 0,20 <0,001 +61,6 + 173,1
ФВ, % 52,8 0,73 54,3 0,93 >0,05 +2,8 +20,3
УСР, с-1 1,10 0,02 1,46 0,03 <0,001 +32,7 + 101,5
Примечание. Средняя величина физической нагрузки у больных с протезами клапанов сердца-84,6*2,36 Вт, у здоровых=!37,3±4,07 Вт.
ческие и конечно-систолические размеры и объемы левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), УО и МОС, ЧСС, фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (Ф-Ук), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Уср). Результаты были сопоставлены с данными аналогичного исследования у 24 здоровых лиц. Эти сведения приведены в табл. 37.
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
Из приведенных в табл. 36 данных видно, что у 68,2 % больных по результатам нагрузочных тестов полностью или частично сохранена трудоспособность (I—III группы физического состояния). Однако при сопоставлении количественных показателей трудоспособности, полученных при нагрузочных тестах, с данными об инвалидности соответствия не выявлено. Так, среди 251 больного с протезами клапанов сердца, имевшего II или I группу инвалидности, у 159 (63,3 %) при нагрузочном тесте установлено полное или частичное сохранение трудоспособности. Среди 88 больных после митральной комиссуротомии, которым при нагрузочном тесте установлены I—III группы физического состояния, свидетельствующие о полном или частичном сохранении трудоспособности, у 69 (83,1 %) была II или I группа инвалидности.
Нашим сотрудником В. В. Кольченко было проведено эхокар-диографическое исследование в покое и при выполнении нагрузочного субмаксимального теста на велоэргометре у 136 больных через 0,5—13 (в среднем через 4,1) лет после операции протезирования клапанов сердца на диспансерном этапе наблюдения. Среди обследованных было 53 человека с протезами митрального, 58 — с протезами аортального, 25 — митрального и аортального клапанов. Эхо-кардиограмму регистрировали на аппарате «1гех» (США) в покое и на ступенях физической нагрузки. Учитывали конечно-диастоли-
12*
179
Таблица 37. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при субмаксимальной или пороговой нагрузке у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Больные с протезами клапанов сердца (п = 136) Здоровые (п=24)
Показатель, в покое при нагрузке изме-
единицы измере- изменение нение при
ния р при нагрузке, нагрузке.
М ±т М ±т % %
ЧСС в мин 77,0 0,84 125,7 1,60 <0,001 +63,2 + 124,0
КДР, СМ 5,21 0,07 5,11 0,08 >0,05 -1.9 +0,4
КСР, см 3,70 0,10 3,58 0,12 >0,05 —3,24 — 14,7
ФУк, % 29,0 0,78 29,9 0,83 >0,05 +3,1 +30,0
КДО, мл 134,6 3,41 129,4 3,34 >0,05 -3,9 + М
КСО, мл 63,5 2,63 59.1 2,66 >0,05 —6,9 —32,7
УО, мл 71,1 1,47 70,3 1,60 >0,05 —1,1 +21,9
МОС, л/мин 5,47 0,12 8,84 0,20 <0,001 +61,6 + 173,1
ФВ, % 52,8 0,73 54,3 0,93 >0,05 +2,8 +20,3
УСР, с-1 1,10 0,02 1,46 0,03 <0,001 +32,7 + 101,5
Примечание. Средняя величина физической нагрузки у больных с протезами клапанов сердца-84,6*2,36 Вт, у здоровых=!37,3±4,07 Вт.
ческие и конечно-систолические размеры и объемы левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), УО и МОС, ЧСС, фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (Ф-Ук), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Уср). Результаты были сопоставлены с данными аналогичного исследования у 24 здоровых лиц. Эти сведения приведены в табл. 37.
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66