Однако такая общая оценка результатов лечения с применением
шкал, по сути своей состоящих из нескольких самостоятельных
субшкал, подвержена значительным колебаниям. Как было пока-
зано во многих работах, на нее оказывают влияние различные
факторы: ожидания врача относительно терапевтического прогноза,
степень психологической совместимости - несовместимости ме-
жду врачом и больным и др.
Поэтому другие авторы предлагают использовать не один
интегральный показатель эффективности терапии, а несколько
независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10. как,
например, в наиболее полном перечне их, предложенном
R. Knight (1941). Он выделяет три основных критерия. 1. Критерий
симптоматического улучшения. 2. Критерий улучшения интел-
лектуального функционирования, включающий в себя: а) приобрете-
ние инсайта, касающегося детских источников конфликта, роли
психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших опре-
деленные изменения в личности и специфический характер болезни;
б) выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося
тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть,
со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной
свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохра-
нения, успеха, соревнования и защиты прав. 3. Критерий улучшения
приспособления к окружающему, который включает: а) более
константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
б) более свободное развитие своих продуктивных способностей;
в) улучшение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное
функционирование.
Из приведенного перечня основных и дополнительных критериев
эффективности лечения видно, насколько зависит оценка эффек-
тивности лечебно-реабилитационных мероприятий от теоретических
установок авторов.
В отечественной литературе, исследователями социалистических
стран также указывается на необходимость привлечения дополни-
тельных критериев для более убедительной оценки эффективности
лечения. К их числу относятся: степень понимания пациентом
психологических механизмов болезни и собственной роли в воз-
никновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе
в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях
и установках; улучшение социального функционирования и др
[Кабанов М. М., 1972; Зенсвич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д.,
Мягер В. К., 1976; Leder S., 1972; H5ck К., K5nig W.,
Kratochvil S., 1976].
достаточно
пациента.
независимы
В нашей работе при выборе критериев эффективности лечения
больных неврозами мы исходили из того, что они должны
удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие изменения в клинической картине
и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения
терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку нс только с точки зрения объективного наблюдения, но и
включать субъективную оценку с позиций самого
И, в-третьих, эти критерии должны быть
друг от друга.
патогенетической концепции неврозов казалось
использовать 4 критерия для оценки эффектив-
которые до некоторой степени могут рассматри-
глубины лечебно-ре абилитацион и ых
С учетом
целесообразным
ностн лечения,
ваться и как
"езде ист в и И
1975;
1976:
ваться и как показатели , ,_.
воздействий. При проведении патогенетической психотерапии, к
уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определен-
ная степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-
ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направле-
нии) степени понимания больным психологических механизмов его
заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных
критериев оценки эффективности лечения больных неврозами.
На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения
больного, вследствие чего он приобретает большую способность
к восприятию нового реального опыта, новых, более адекватных
способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает iiC
только северу межличностных отношений, но и отношений больного
к самому себе, приводя к уменынснию диссонанса между идеаль-
ными и реальными представлениями о себе. Степень объективно
регистрируемых (наблюдаемых окружением) проявлений восстанов-
ления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении,
в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматри-
валась в качестве второго критерия. На последнем этапе психоте-
рапии происходит реализация больным нового опыта, новых
стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит
к улучшению социального функционирования больного на работе,
в обществе, в семье. Субъективно и объективно (в том числе
катамнестическн) определяемая степень улучшения социального
функционирования в различных сферах деятельности явилась
третьим критерием. Субъективно переживаемое больным (и по
мере возможности объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение выступало в качестве четвертого.
несомненно, важнейшего критерия оценки эффективности лечения.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев в клинике неврозов явились исследования, проведенные
А. П. Федоровым (1977). Были изучены непосредственные резуль-
таты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых
врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику
состояния больных по всем критериям. Эти исследования показали,
что симптоматическое улучшение было более стойким у тех боль-
ных, у которых была достигнута положительная динамика в осозна-
нии психологических механизмов болезни и изменении нарушенных
отношений личности. В тех случаях когда при выписке была
достигнута высокая степень осознания психологических меха-
низмов болезни и перестройки нарушенных отношений личности при
незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-
новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-
ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых
критериев подтвердил возможность более надежного прогнози-
рования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе.
На необходимость дополнения клинической оценки эф-
фективности реабилитационных программ критериями, основан-
ными на данных клинико-психологического и клинико-социологи-
ческого исследования указывает в своей монографии М. М. Кабанов
(1978), отмечая, что <традиционная система оценки эффективности
любой лечебной программы в психиатрической клинике перестает
в настоящее время удовлетворять и ученых, и практических
врачей>. Автором приведен материал, позволивший рассмотреть
вопросы эффективности лечебно-реабилитационных воздействий
при шизофрении и депрессивных состояниях с использованием
показателей соматической, психологической и социальной динамики
больных.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников
анализируются вопросы эффективности лечебно-рсабилитационных
воздействий у больных с малопрогредяентнымн формами шизо-
Кабанон
френии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96