В качестве дополненнн к клиническому критерию здесь
также выступают психологический и социальный критерии, содер-
жательные аспекты которых, естественно, определяются теми
целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,
в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.
Основными направлениями психотерапевтического вмешательства
здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение
к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых
сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение
социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-
статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм
поведения, дезадаптирующих больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при
соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-
ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.
А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра
АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].
Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:
медицинский (включающий в себя физический), психологический,
профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,
что при разработке подлинных критериев реабилитации больных
с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти
стороны реабилитации.
Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных
воздействий должны давать возможность получения численных
показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,
происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-
ческого анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,
разработанного с учетом принятой и описанной выше системы
четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-
ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в
исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых
в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями
неврозов Ленинградского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.
Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-
ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами
вариант опросника представляет собой список, состоящий из
94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным
проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),
встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,
которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его
состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает
минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,
т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.
Полученные оценки суммируются для каждого пациента.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,
214
при разработке которой были приняты во внимание следующие
положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень
понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной
стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться
изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов
и психологических проблем. При умеренной степени осознания
психологических механизмов заболевания отмечается понимание
больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной
ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на
эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания
и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-
ции; высокая же степень подразумевает осознание и понимание
специфической, содержательной связи между симптоматикой и
внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта.
Утверждения, касающиеся психологических проблем пациента,
следует отнести к тем их типам, которые в соответствии с принятой
теоретической концепцией могут играть роль в возникновении
невротических нарушений (патогенные факторы). Опросник, раз-
работанный в клинике неврозов Психоневрологического института
в Варшаве, состоит из двух частей. Часть первая - это две шкалы
для измерения степени понимания пациентом связи между выражен-
ностью его симптоматики, ситуацией и способом переживания, а
также связи между возникновением невротических нарушений и
психосоциальными факторами. Вторая часть опросника содержит
15 <проблем>. Список этот включает основные наиболее распростра-
ненные эмоциональные проблемы, встречающиеся в жизни. Из пред-
лагаемых в списке причин невротического расстройства больной
выбирает ту, которая, по его мнению, объясняет возникновение его
собственного заболевания. Перечень причин отличается различной
степенью приближенности к этиопатогенетическому пониманию.
Методика обладает удовлетворительной степенью надежности
(устойчивостью результатов во времени), установленной на выборке
из 100 человек. Трехразовое применение этой методики (при поступ-
лении, в середине срока пребывания в клинике и конце, перед
выпиской) позволило определить изменения степени осознания и
понимания больным психологических механизмов своего заболева-
ния. Показатель этого изменения характеризуется последовательным
возрастанием, причем изменения являются статистически значимыми
во всех фазах лечения, в особенности применительно ко второму
и третьему этапам исследования.
Определение степени изменения системы отношений больного
и восстановления его социального функционирования производилось
с помощью шкал и специально разработанной карты наблюдения за
поведением пациента - как во время психотерапевтических занятий
(что предоставляет информацию по третьему критерию), так и в тече-
ние всего времени пребывания в отделении (четвертый критерий).
Использование карты требует участия и сотрудничества всего
терапевтического коллектива (врача и психолога, специалистов по
занятости, медицинских сестер) н при соблюдении этого условия
позволяет получить ценную информацию относительно тина ожида-
ний больного по отношению к лечению, характера его контактов
с окружающими, отношения к собственным симптомам и ироолс-мам,
отношения к принятым в психотерапевтическом коллективе нормам
и выполняемым функциям, методам лечения н т. д. Результаты
наблюдения объединяются Б адекватно формализованные категории,
доступные математико-статистической обработке. Под умеренной
степенью реконструкции нарушенных OTHoiue:i.iii подразумеваеття
изменение установок пациента только в сферах непосредственно
конфликтных ситуаций без глубокого изменения всей системы
отношений больного. Высокая стенснь иредполагаст изменение
установок больного во всех значимых областях системы отношений
II нсрестроику самой ее структуры. Степень улучшения социального
функционирования определяется г.о индивидуальным для каждого
больного критерия?>? с учетом преморбидиого периода.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных невроза-
ми и другими заболеваниями по критериям симптоматического
улучшения, психологическим и социально-психологическим крите-
риям может применяться широкий спектр методик, специально
разработанных с учетом данного заболевания, его природы и
механизмов - клинические шкалы, психологические, социально-пси-
хологические, психофизиологические, физиологические методи-
ки и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
также выступают психологический и социальный критерии, содер-
жательные аспекты которых, естественно, определяются теми
целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,
в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.
Основными направлениями психотерапевтического вмешательства
здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение
к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых
сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение
социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-
статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм
поведения, дезадаптирующих больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при
соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-
ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.
А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра
АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].
Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:
медицинский (включающий в себя физический), психологический,
профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,
что при разработке подлинных критериев реабилитации больных
с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти
стороны реабилитации.
Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных
воздействий должны давать возможность получения численных
показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,
происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-
ческого анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,
разработанного с учетом принятой и описанной выше системы
четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-
ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в
исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых
в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями
неврозов Ленинградского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.
Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-
ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами
вариант опросника представляет собой список, состоящий из
94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным
проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),
встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,
которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его
состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает
минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,
т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.
Полученные оценки суммируются для каждого пациента.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,
214
при разработке которой были приняты во внимание следующие
положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень
понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной
стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться
изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов
и психологических проблем. При умеренной степени осознания
психологических механизмов заболевания отмечается понимание
больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной
ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на
эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания
и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-
ции; высокая же степень подразумевает осознание и понимание
специфической, содержательной связи между симптоматикой и
внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта.
Утверждения, касающиеся психологических проблем пациента,
следует отнести к тем их типам, которые в соответствии с принятой
теоретической концепцией могут играть роль в возникновении
невротических нарушений (патогенные факторы). Опросник, раз-
работанный в клинике неврозов Психоневрологического института
в Варшаве, состоит из двух частей. Часть первая - это две шкалы
для измерения степени понимания пациентом связи между выражен-
ностью его симптоматики, ситуацией и способом переживания, а
также связи между возникновением невротических нарушений и
психосоциальными факторами. Вторая часть опросника содержит
15 <проблем>. Список этот включает основные наиболее распростра-
ненные эмоциональные проблемы, встречающиеся в жизни. Из пред-
лагаемых в списке причин невротического расстройства больной
выбирает ту, которая, по его мнению, объясняет возникновение его
собственного заболевания. Перечень причин отличается различной
степенью приближенности к этиопатогенетическому пониманию.
Методика обладает удовлетворительной степенью надежности
(устойчивостью результатов во времени), установленной на выборке
из 100 человек. Трехразовое применение этой методики (при поступ-
лении, в середине срока пребывания в клинике и конце, перед
выпиской) позволило определить изменения степени осознания и
понимания больным психологических механизмов своего заболева-
ния. Показатель этого изменения характеризуется последовательным
возрастанием, причем изменения являются статистически значимыми
во всех фазах лечения, в особенности применительно ко второму
и третьему этапам исследования.
Определение степени изменения системы отношений больного
и восстановления его социального функционирования производилось
с помощью шкал и специально разработанной карты наблюдения за
поведением пациента - как во время психотерапевтических занятий
(что предоставляет информацию по третьему критерию), так и в тече-
ние всего времени пребывания в отделении (четвертый критерий).
Использование карты требует участия и сотрудничества всего
терапевтического коллектива (врача и психолога, специалистов по
занятости, медицинских сестер) н при соблюдении этого условия
позволяет получить ценную информацию относительно тина ожида-
ний больного по отношению к лечению, характера его контактов
с окружающими, отношения к собственным симптомам и ироолс-мам,
отношения к принятым в психотерапевтическом коллективе нормам
и выполняемым функциям, методам лечения н т. д. Результаты
наблюдения объединяются Б адекватно формализованные категории,
доступные математико-статистической обработке. Под умеренной
степенью реконструкции нарушенных OTHoiue:i.iii подразумеваеття
изменение установок пациента только в сферах непосредственно
конфликтных ситуаций без глубокого изменения всей системы
отношений больного. Высокая стенснь иредполагаст изменение
установок больного во всех значимых областях системы отношений
II нсрестроику самой ее структуры. Степень улучшения социального
функционирования определяется г.о индивидуальным для каждого
больного критерия?>? с учетом преморбидиого периода.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных невроза-
ми и другими заболеваниями по критериям симптоматического
улучшения, психологическим и социально-психологическим крите-
риям может применяться широкий спектр методик, специально
разработанных с учетом данного заболевания, его природы и
механизмов - клинические шкалы, психологические, социально-пси-
хологические, психофизиологические, физиологические методи-
ки и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96