1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-
стически.
2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-
ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе
сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой
жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга
или ребенка, вступлением в брак и т.д.
3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой
жизни.
4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.
Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-
зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое
вмешательство.
е-
м
N
>>
К
5
к
g м
S
Й о
И <с
> У
"1
1
о w
>1
11
Ms5
Ф H s s s. < ? " u g. я M к g я a) В в e) 5 a 5 S Ї я S и " я в " 5 В gSg 51 я >> a, g. < > 5 > а <ч о) н U я о5о я ё 1 a a) м я 1 S
ямP-0<
гкfcf tФФ
5 gоus
Ё- SnЯu
H SЇ о <> Я ь и м A P; a) ct ai
0о
и 4п
<Я л
В; A M 0 nS ио я ё 5Я и X s >> 5 ёФ н g gl
И О >!S 1" 3 > S 51 ft8 я 1 S Sс9 a) a 4) B! я к о к stig g. g - Q. u к S? at M > " Я r 4 M i d " >i а) оt> о) Я 1 S S S s 8 а з
nи 0. ЬВ м
M
Я
"u
>4 1 мФ М КФ
tO 3ffSФ3 я
H a i-i1 S 1 Н О3 я 1 > я к u i S
Психологические причины ухудшения послеоперационного
состояния зависят в основном от личности и ее жизненных
проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-
ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-
стности образа тела. После операции эмоциональное состояние
больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я
выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке
домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-
вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-
венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,
беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни
психические отклонения могут заостряться.
После улучшения соматического состояния в послеопераци-
онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,
которых он мог избежать вследствие болезни. Ухудшение состо-
яния позволяет избегать их и в дальнейшем. Это особенно харак-
терно для больных с детства: заболевание для них - важнейший
фактор формирования личности.
Постепенно потребность в зависимости усиливается, и, буду-
чи взрослым, больной удовлетворяет эту потребность с помощью
болезни. Такая же картина наблюдается в тех случаях, когда
больные регрессируют к зависимым ролям из-за длительности
болезни. Группу <высокого психологического риска> составля-
ют лица с высокой тревожностью (истощенные психологические
ресурсы препятствуют эффективной адаптации) либо с гедони-
стическими личностными особенностями, повышенным уровнем
психической активности и параноидными тенденциями (затруд-
нения в <подчинении> хирургической ситуации, негибкость).
По данным разных авторов, независимо от соматического состо-
яния, после операции на сердце ухудшение психического состо-
яния наблюдается в 1/4 - 1/3 случаев.
Выделяется пять психологических факторов развития т.н.
<хирургического заболевания>, т.е. заболевания, подлежащего
хирургическому лечению:
1. Склонность индивида к невротическим расстройствам,
включая ипохондрию, к симуляции хирургического заболевания.
Этот тип довольно редок.
2. Устойчивые типы поведения, способствующие возник-
новению хирургического заболевания (обычно травматическо-
го происхождения, например, в результате автокатастрофы).
Данный тип часто наблюдается у лиц, стремящихся к разреше-
нию психологических конфликтов игрой с опасностью, открыто
выражая агрессивные импульсы.
3. Психологический конфликт как фактор физиологических
нарушений. Выделение этого редкого типа предполагает изуче-
ние раннего детства и событий, предшествовавших заболеванию.
4. Наличие психологических факторов, вызывающих аггра-
вацию как модификацию хирургического заболевания. Для это-
го наиболее распространенного типа характерно неосознанное
стремление ухудшить свое состояние с целью получения опреде-
ленных психологических привилегий, например, повышенного
внимания и заботы со стороны окружающих.
5. Соматизация психологического конфликта, т.е. психологи-
ческий конфликт, проявляющийся соматическими симптомами.
Очень распространенный тип. Так, К. Кимбалл ведущим механиз-
мом возникновения психических осложнений после операции на
сердце называет конверсию, отмечающуюся в тех случаях, когда
наблюдаются атипичность симптомов, их причудливость; несоот-
ветствие эмоций их вербальному выражению; наличие <ключа> к
симптомам в истории жизни; развитие симптомов, символизирую-
щих тревогу, страх перед возвращением к семейным и профессио-
нальным ролям, реальную или воображаемую, в связи с болезнью,
потерю чего- (кого-) либо; наличие выраженных психопатологиче-
ских процессов (депрессия, расстройства мышления и др.).;
вторичные цели; сходство послеоперационных симптомов с
предоперационными. Например, распространенной конверсион-
ной реакцией является гипервентиляция легких, посредством ко-
торой больной, особенно склонный к отрицанию как попытке
справиться с тревогой, выражает свои бессознательные конфлик-
ты. Роль больного становится хронической, инвалидизируя паци-
ента. Она бывает особенно устойчивой в тех случаях, если
поддерживается семьей, друзьями и сослуживцами. Наиболее яр-
ко это можно наблюдать у лиц с прежде активной жизненной
позицией, превращающихся в пассивных, зависимых, постоянно
сосредоточенных на болезненных симптомах.
152
Отвивегм-ые
селедок-я
В отечественных исследованиях приобре-
тенных пороков сердца (см. гл. 5) показа-
но, что хирургическая травма многих
тканей, наркоз, потеря крови, использо-
вание аппарата искусственного кровооб-
ращения, нейрогуморальные нарушения,
рефлекторные влияния, кратковременное понижение дезинток-
сикационной функции печени приводят к тому, что даже мит-
ральная комиссуротомия без осложнений, проведенная на
закрытом сердце без применения искусственного кровообраще-
ния, сопровождается различными психическими нарушениями,
вплоть до выраженных психозов, особенно при наличии сомати-
ческих осложнений. Операция оказывает на больных мощное
стрессовое воздействие. Психотравмирующей становится карди-
охирургическая ситуация в целом: больной вынужден либо
немедленно согласиться на операцию, либо отказаться, понимая,
что в последнем случае его состояние будет ухудшаться. Психи-
ческие нарушения после операции носят преимущественно функ-
циональный характер. В послеоперационном периоде отмечается
несколько этапов. Например, В.В. Ковалев выделяет следующие
этапы:
1) астено-адинамический (1-3 сутки);
2) неврозоподобный (3-13 сутки);
3) период обратного развития астенических явлений (1-3
месяца).
В более отдаленные сроки после операции при улучшении
физического состояния нарушения в эмоциональной и личност-
ной сферах сохраняются или усугубляются, нарастает социаль-
ная дезадаптация, углубление ипохондрических черт характера,
фиксация на заболевании и страх перед возможными осложне-
ниями.
В проведенном нами сравнительном психодиагностическом
исследовании предоперационных больных с приобретенными по-
роками сердца, ожидающих в клинике операции на сердце,
больных непосредственно послеоперационного периода и боль-
ных с отдаленным послеоперационным катамнезом показало,
что однозначные тенденции в изменении психического состоя-
ния больных на этих разных этапах лечения отсутствуют:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65