В качестве примера осуществления одной из поведенческих
программ, включаемых в систему патогенетической психотера-
пии, приводим методику для повышения чувства уверенности в
себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и
др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соответствии
с планом межинститутского научного сотрудничества Института
им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине
(ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для по-
веденческой тренировки с помощью специального психодиагно-
стического метода; 2) формирование психотерапевтических
РУпп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с раз-
личной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);
3) проведение функциональных тренировок, основой которых
являлись упражнения для повышения чувства уверенности, рас-
положенные по возрастающей степени трудности и предназна-
ченные для применения во время групповых и самостоятельных
занятий в естественном для данного пациента окружении.
Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в
неделю. На одном занятии проигрывается не менее 4 ситуаций;
в качестве <домашнего задания> предлагается каждый раз вы-
полнить по 3 упражнения. Помимо собственно тренировочных
занятий, с пациентами проводятся ряд собеседований с целые
удовлетворения естественной потребности их высказаться о ха-
рактере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные
проблемы или проблемы группы в целом. Подобные собеседо-
вания не допускаются во время занятий по функциональной
тренировке поведения, так как программа ее должна реализо-
ваться в возможно более стандартных условиях. На первом
групповом собеседовании обсуждаются организационные основы
проведения тренировки - программа, продолжительность, место
и время занятий, цель функциональных тренировок поведения,
механизм их воздействия.
Определенные требования предъявляются к психотерапевту,
проводящему функциональные тренировки чувства уверенности
в себе. По отношению к пациентам психотерапевт должен быть
достаточно эмоциональным, относиться к ним с пониманием и
теплотой; он обязан проводить тренировку, строго следуя про-
грамме, т. е. в выполнении отдельных упражнений должна со-
блюдаться четкая последовательность. Во время занятий пре-
кращаются всякие дискуссии, касающиеся смысла и полезности
отдельных упражнений. Естественно, психотерапевт должен хо-
рошо владеть методикой проведения функциональной трениров-
ки, он следит за тем, чтобы все члены группы принимали уча-
стие в проигрывании ситуаций, не допускается пропуск занятий.
Не обращая внимания на такие особенности в поведении паци-
ентов, как запинки, оговорки, покраснение, упрямство и др., пси-
хотерапевт в то же время целенаправленно подчеркивает чет-
кую ясную речь, выразительную мимику, изменение позиций в
соответствии с изменением ситуации, прямое выражение чувств
и пр.
Техника проведения отдельных занятий. Вначале психотера-
певт излагает определенную ситуацию и просит всех пациентов
записать на листке правильный уверенный ответ. После этого
психотерапевт и один из пациентов проигрывают данную ситуа-
цию, психотерапевт при этом берет на себя роль человека, уве-
ренного в себе. Тем самым он показывает группе модель воз-
можной адекватной реакции на данную ситуацию. Двум паци-
ентам предлагается повторно проиграть ситуацию; каждый
пациент должен хотя бы один раз выступить в роли лица с
выраженной реакцией уверенности в себе. Психотерапевт за-
крепляет удачную реакцию, объясняя, что особенно важно для
данной ситуации. В случае неудачи тренировку следует повто-
рить. После того как все пациенты повторили упражнения более
или менее удачно, психотерапевт переходит к следующей ситуа-
120
ции. Занятие продолжается не более 90 мин. Затем пациенты
получают инструкции по проведению 3 заданий, которые они
должны выполнить дома, на работе, на улице и т. п. Пациенты
должны записать, когда, где, с кем и с каким результатом было
выполнено задание и насколько уверенно они вели себя в этой
ситуации. Аналогично строятся и другие занятия. После усвое-
ния половины всех упражнений с пациентами проводится собе-
седование, на котором они рассказывают о своих проблемах,
делятся опытом, высказывают свое мнение. Основной задачей
.психотерапевта при таком собеседовании является сохранение у
пациентов мотивации к тренировкам поведения. Аналогичная
беседа проводится и в конце занятий, причем здесь психотера-
певт должен уметь выразить свою уверенность в действен-
ности функциональных тренировок.
После окончания занятий с помощью тех же психодиагно-
стических методик проводится повторное обследование пациен-
тов. Кроме того, дополнительно пациента просят оценить ре-
зультаты тренировки-стал ли он по сравнению с периодом до
ее начала более уверенным в себе, остался таким же, как был,
или чувство неуверенности даже возросло.
Исследования, проведенные в нашем отделении Е. И. Го-
Д1ЫНКИНОЙ, показали, что описанная выше методика повышения
чувства уверенности в себе является эффективной, причем эф-
фективность ее выше у больных с высокой мотивацией к уча-
стию в занятиях и выполнению заданий (как в плане разыгры-
вания ролевых ситуаций, так и выполнения домашних заданий).
При низкой мотивации к данной форме психотерапии также
наблюдалась позитивная динамика показателей психодиагно-
стических м.етодик, однако она была менее выраженной, хотя и
превышала аналогичные показатели пациентов контрольной
группы.
Поведенческие приемы, несмотря на порой выраженный те-
рапевтический эффект, не являются радикальными видами лече-
ния; они не учитывают особенностей личности больного. Что же
касается связей пациента с социальной средой, то анализ их
<осуществляется преимущественно на уровне одного лишь пове-
дения. Об этом свидетельствует пример из работы A. Lake
,(1981). Приводим его полностью, так как в нашей литературе
конкретных иллюстраций поведенческой психотерапии мы не
встретили.
Пациентка-домашняя хозяйка 33 лет, в прошлом медицин-
ская сестра. Жалобы на односторонние головные боли, сопро-
вождающиеся сосудистыми и сенсорными расстройствами, не-
приятные ощущения в височной области, нижней челюсти и
скрежетание зубами.
Функциональный анализ, построенный на материале первич-
ных бесед, представлен в табл. 2. В нем обращает на себя вни-
мание ряд моментов. Во-первых, видно, что головная боль
м-ожет рассматриваться как метод манипулирования другими
Таблица 2. Функциональный анализ эпизодов головной боли
Предшествующие события
Голоса детей. Ребенок
говорит одно и то же:
<Кто придет?>, <Кто
придет?>
Муж находится на ра-
боте. Время тянется
долго - <Он с ума сой-
дет от работы>. Тяжело
обедать так поздно -
между 19.30 и 21.30 ве-
чера
Невозможно, когда они
кричат. Пристрастное
отношение к одному из
маленьких детей. Крити-
ка одного из детей:
<Она все делает очень
медленно>. Критикуют
меня (пациентку) :
<Очень плохо, что ты не
знаешь, как готовить, я
могу принести несколь-
ко блюд на Рождество>
Слышу голос моей свек-
рови-и начинает бо-
леть макушка головы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101