Глава 4
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общей
медицине и превращения ее в общемедицинскую специальность
резко заостряет вопрос об эффективности психотерапии - пред-
посылках, критериях и методах ее оценки. Между тем в отече-
ственных монографиях по психотерапии отсутствуют разделы,
в которых этот вопрос подвергался бы специальному рассмот-
рению.
Требования разработки критериев и методов оценки эффек-
тивности психотерапии становятся все более актуальными в
связи с опережающим развитием методов, организационных
форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психоте-
рапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотера-
певтической службы, отмечает Ц. Шкода (1979), все чаще
встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности
и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохра-
нения для охраны психического здоровья. Небезинтересно от-
метить, что эта проблема становится весьма значимой также
для зарубежных стран. Так, F. Hine et а1. (1982) в своей
статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии,
ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США
изменить порядок финансирования обслуживания населения
психотерапевтическими методами путем поощрения только тех
направлений в психотерапии, которые базируются на научных
оценках ее эффективности.
Сегодня речь уже идет не об общем признании или отрица-
нии роли психотерапии для здравоохранения (поскольку необ-
ходимость такой оценки нередко принципиально отрицается,
учитывая никем не оспариваемое значение психотерапии в гу-
манизации современной медицины), а о сравнении ее эффектив-
ности с эффективностью других лечебных воздействий, сравни-
тельной эффективности отдельных ее методов, число которых
постоянно возрастает, о разработке новых и усовершенствова-
нии уже существующих методов психотерапии, установлении
оптимальных сроков прекращения психотерапии; это также
проблема подготовки и усовершенствования специалистов в
области психотерапии.
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы,
приведем основные предпосылки для ее решения по данным
различных авторов и анализа собственного опыта [Мягер В. К.,
1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д., Мурзен-
ко В А" 1979; Карвасарский Б. Д., 1982; Stokvis В" 1959,
Harty М., Horwitz L., 1976; Kratochvil S., 1976; Adams M."
1978 Шкода Ц., 1979; Epstein N. В., Vlok L., 1981; Ледер С.
и ДР., 1982].
1. Оценка эффективности психотерапии требует прежде
всего четкого определения метода, с помощью которого она
осуществляется. В практической же работе чаще говорится
вообще о психотерапии, не об одном, а группе методов, раз
личных их сочетаниях-рациональной психотерапии и гипно-
за гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверж-
дение в практике работы психотерапевтов <комплексного> под-
хода способствует все более широкому применению сочетаний
различных методов.
2. При использовании того или иного метода должна быть
соблюдена определенная техника, требуемая при его квалифи-
цированном применении. Очевидно, что это одновременно тре-
бование к качеству подготовки, опыту, квалификации психоте-
рапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тре-
нировки, и метод групповой психотерапии в руках психотера-
певтов с различной степенью квалификации, естественно, да-
дут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных данным методом, должно-
быть статистически значимым. В то же время при использова-
нии некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдель-
ных пациентах, которым проводилась многомесячная или даже-
многолетняя психотерапия.
4. Изучение эффективности следует проводить на гомоген-
ном материале. Обычно же имеются в виду группы больных,.
включающие первичных пациентов и тех, кому до этого вре-
мени не помогали никакие другие методы лечения, больных,
амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным
течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективно-
сти психотерапии, должна формироваться методом случайной
выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае,.
когда число пациентов заведомо превышает реальные возмож-
ности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. Оценка эффективности психотерапии не должна прово-
диться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это-
требование оценки результатов психотерапии независимым на-
блюдателем очень важно, так как при этом элиминируется
влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно пред-
полагать, что в этом случае больной будет более искренним в
своей оценке эффективности лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель.
не знал о применявшемся психотерапевтическом методе для
исключения возможного влияния на его оценки собственного
отношения к этому методу. Использование магнитофонных за-
писей психотерапевтических бесед позволило бы также исклю-
чить влияние на оценку типа поведения пациента во время пси-
хотерапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная структура психотерапев-
та, степень выраженности у него качеств, используемых для
прогнозирования успешности психотерапии (по данным лите-
ратуры).
9. Необходимо учитывать личность больного, степень вы-
раженности у него черт, особенностей, известных как прогно-
стически благоприятные или неблагоприятные для проведения
психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной
вид психотерапии, сформированная у него, в частности, пред-
шествующими встречами с психотерапевтами и теми или ины-
ми методами психотерапии.
II. Для объективной оценки эффективности психотерапии
необходимо сравнение непосредственных и отдаленных резуль-
татов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет
об оценке результатов применения личностно-ориентированных
(реконструктивных) систем психотерапии.
12. Число повторно исследованных больных в катамнезе
должно быть репрезентативным по отношению ко всему кон-
тингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее
90% от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от вра-
ча, желательно независимого оценщика (так называемые объ-
ективные данные), но и от самого больного (субъективные
показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного пос-
ле окончания лечения, возможные влияния (положительные или
отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения
пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя конт-
рольная группа больных, поскольку изменения в состоянии
пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени
происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные
клинической спецификой заболевания и теоретическими предпо-
сылками, которые стремился реализовать психотерапевт с
помощью применяемого им метода.
Число возможных предпосылок, требуемых для объективной
оценки эффективности психотерапии, можно было бы продол-
жить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп
важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение
больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности
психотерапевтов и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101