ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину. В этом
аспекте интересны данные Paine и Haung (1972), анализирую-
щие результаты операций при синдроме межпозвонкового пояснич-
ного диска у 227 больных. Грыжа диска была выявлена только у
70 больных, у 65-костные остеофиты и у 5-стеноз позвоночного
канала. У остальных больных было сочетание всех трех патоло-
гических процессов. Примерно аналогичные причины привели, по
данным М. Д. Рутенберг (1975), к отрицательным эксплорациям
у 38,3% больных, несмотря на то что до операции наличие грыжи
диска не вызывало сомнения,
Подход с современных позиций позволяет сделать вывод, что
все перечисленные изменения диска представляют собой различ-
ные проявления межпозвонкового остеохондроза. Несомненно, од-
нако, что на исход операции влияют обнаруженные патологоана-
томические находки. Поэтому оправданно четкое, разделение зад-
них выпячиваний дисков на протрузии (выпячивание эластическо-
го диска без полного повреждения целости фиброзного кольца) и
истинные грыжи, при которых имеется полный разрыв задних от-
делов фиброзного кольца с пролабированием дегенерироваппого
ядра. Crawford (1949) обнаружил протрузии только у 20% из 346
оперированных, а у 40% изменений в дисках вообще не оказалось.
Игнорирование этого обстоятельства приводит к печальным ре-
зультатам. Так, Lewey (1949) в стадии протрузии диска получил
66% неудовлетворительных результатов. Д. Г. Шефер и А. С. Ива-
нова (1971) также указывают, что лучшие результаты операций
получают при ущемленных грыжах, располагающихся под задней
продольной связкой и утративших способность к обратному вправ-
лению. Худший эффект достигнут при выпячивании эластического
диска, т. с. при протрузии и особенно в резидуальной стадии гры-
жи (рубцовые изменения, эпидурит). Таким образом, напраши-
вается вывод о неоправданном расширении показаний к операции
задним доступом. У таких больных нередко возникает необходи-
мость повторных вмешательств.
При неподтверждении диагноза <грыжа диска> некоторые хи-
рурги применяют следующие паллиативные операции: фасетэкто-
мию, заднюю декомпрессию, радикулотомию.
Фасетэктомия- вскрытие межпозвонкового отверстия пу-
тем удаления суставных отростков с целью выявления латераль-
ных грыж. Однако сдавление корешка, связанное с измененными
суставными отростками или с уменьшением межпозвонкового от-
верстия, в поясничном отделе бывает редко. Диаметр межпозвоп-
кового отверстия в 2-3 раза превышает площадь поперечного
сечения нервного корешка. Чаще речь идет не о сдавлении, а о
циркуляторных расстройствах и отеке корешка. В связи с этим
результаты фасетэктомии нередко оказываются плохими (Nash,
1976). Кроме того, удаление суставных отростков часто приводит
к нестабильности пострадавшего сегмента позвоночника, что ухуд-
шает результаты оперативного вмешательства даже после об-
наружения и удаления грыжи. По этой причине еще Briggs и
Krause (1945) дополняли указанную операцию задним снонди-
лодезом, достигнув полного выздоровления у 32 из 35 оперирован-
ных.
Операция разгрузки корешка (задняя декомпрессия)
заключается в иссечении <гипертрофированной> желтой связки.
Наблюдения В. О. Соруханяна (1955) показали, что толщина
этой связки подвержена большим индивидуальным колебаниям.
Однако при отсутствии задней грыжи гипертрофия желтой связки
встречается чрезвычайно редко (по данным Я. К. Асса, один до-
стоверный случай на 154 операции). Как и фасетэктомия, иссече-
ние желтой связки является скорее доступом, чем самостоятель-
ной операцией.
Радикулотомия (ризотомия) (см. рис. 37,6)-пересе-
чение заднего чувствительного корешка нерва - имеет весьма ог-
раниченное число сторонников. И. М. Иргер, применивший это
вмешательство интрадуральным доступом у 32 больных, отметил
лишь появление или углубление чувствительных расстройств и
снижение (или выпадение) соответствующего рефлекса без сколь-
ко-нибудь тяжелых субъективных ощущений.
Показанием к ризотомии служили: 1) отсутствие грыжи диска
на операции при монорадикулярном синдроме; 2) небольшие плос-
кие протрузии, спаянные с корешком; 3) грубые макроскопичес-
кие изменения самого корешка и сращения его с окружающими
тканями.
Исследуя отдаленные результаты ризотомии в сроки до 12 лет
у 112 больных, Onofrio и Сатра (1972) подчеркивают эффектив-
ность оперативного лечения в ближайшее время после вмешатель-
ства; отдаленные же результаты приносят разочарование у 50-
70% больных. Еще худшие результаты приводит Loeser (1972),
особенно если поражение дисков сопровождалось арахпоидитом.
Несомненным шагом вперед в хирургии поясничных остеохонд-
розов следует считать операцию удаления грыжи и вы-
скабливания диска, предложенную Dandy (1942). Цель
операции-профилактика рецидива и стабилизация позвоночни-
ка. Сущность ее заключается в том, что после удаления грыжи че-
рез отверстие в фиброзном кольце острой ложечкой и щипцами
выскабливают пульпозное вещество и замыкательные гиалиновые
пластинки. Выскабливание диска производят и в тех случаях, ког-
да грыжа не обнаружена.
Операция Денди в настоящее время довольно распространена.
Однако эффект ее мало отличается от результатов простого уда-
ления грыжи диска. Armstrong (1950), изучив исходы 4000 опера-
ций, произведенных 38 различными хирургами, пришел к выводу,
что в 21Ї/о случаев они были неудовлетворительными вследствие
того, что после удаления фрагментов диска продолжается дегене-
рация его оставшихся частей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину. В этом
аспекте интересны данные Paine и Haung (1972), анализирую-
щие результаты операций при синдроме межпозвонкового пояснич-
ного диска у 227 больных. Грыжа диска была выявлена только у
70 больных, у 65-костные остеофиты и у 5-стеноз позвоночного
канала. У остальных больных было сочетание всех трех патоло-
гических процессов. Примерно аналогичные причины привели, по
данным М. Д. Рутенберг (1975), к отрицательным эксплорациям
у 38,3% больных, несмотря на то что до операции наличие грыжи
диска не вызывало сомнения,
Подход с современных позиций позволяет сделать вывод, что
все перечисленные изменения диска представляют собой различ-
ные проявления межпозвонкового остеохондроза. Несомненно, од-
нако, что на исход операции влияют обнаруженные патологоана-
томические находки. Поэтому оправданно четкое, разделение зад-
них выпячиваний дисков на протрузии (выпячивание эластическо-
го диска без полного повреждения целости фиброзного кольца) и
истинные грыжи, при которых имеется полный разрыв задних от-
делов фиброзного кольца с пролабированием дегенерироваппого
ядра. Crawford (1949) обнаружил протрузии только у 20% из 346
оперированных, а у 40% изменений в дисках вообще не оказалось.
Игнорирование этого обстоятельства приводит к печальным ре-
зультатам. Так, Lewey (1949) в стадии протрузии диска получил
66% неудовлетворительных результатов. Д. Г. Шефер и А. С. Ива-
нова (1971) также указывают, что лучшие результаты операций
получают при ущемленных грыжах, располагающихся под задней
продольной связкой и утративших способность к обратному вправ-
лению. Худший эффект достигнут при выпячивании эластического
диска, т. с. при протрузии и особенно в резидуальной стадии гры-
жи (рубцовые изменения, эпидурит). Таким образом, напраши-
вается вывод о неоправданном расширении показаний к операции
задним доступом. У таких больных нередко возникает необходи-
мость повторных вмешательств.
При неподтверждении диагноза <грыжа диска> некоторые хи-
рурги применяют следующие паллиативные операции: фасетэкто-
мию, заднюю декомпрессию, радикулотомию.
Фасетэктомия- вскрытие межпозвонкового отверстия пу-
тем удаления суставных отростков с целью выявления латераль-
ных грыж. Однако сдавление корешка, связанное с измененными
суставными отростками или с уменьшением межпозвонкового от-
верстия, в поясничном отделе бывает редко. Диаметр межпозвоп-
кового отверстия в 2-3 раза превышает площадь поперечного
сечения нервного корешка. Чаще речь идет не о сдавлении, а о
циркуляторных расстройствах и отеке корешка. В связи с этим
результаты фасетэктомии нередко оказываются плохими (Nash,
1976). Кроме того, удаление суставных отростков часто приводит
к нестабильности пострадавшего сегмента позвоночника, что ухуд-
шает результаты оперативного вмешательства даже после об-
наружения и удаления грыжи. По этой причине еще Briggs и
Krause (1945) дополняли указанную операцию задним снонди-
лодезом, достигнув полного выздоровления у 32 из 35 оперирован-
ных.
Операция разгрузки корешка (задняя декомпрессия)
заключается в иссечении <гипертрофированной> желтой связки.
Наблюдения В. О. Соруханяна (1955) показали, что толщина
этой связки подвержена большим индивидуальным колебаниям.
Однако при отсутствии задней грыжи гипертрофия желтой связки
встречается чрезвычайно редко (по данным Я. К. Асса, один до-
стоверный случай на 154 операции). Как и фасетэктомия, иссече-
ние желтой связки является скорее доступом, чем самостоятель-
ной операцией.
Радикулотомия (ризотомия) (см. рис. 37,6)-пересе-
чение заднего чувствительного корешка нерва - имеет весьма ог-
раниченное число сторонников. И. М. Иргер, применивший это
вмешательство интрадуральным доступом у 32 больных, отметил
лишь появление или углубление чувствительных расстройств и
снижение (или выпадение) соответствующего рефлекса без сколь-
ко-нибудь тяжелых субъективных ощущений.
Показанием к ризотомии служили: 1) отсутствие грыжи диска
на операции при монорадикулярном синдроме; 2) небольшие плос-
кие протрузии, спаянные с корешком; 3) грубые макроскопичес-
кие изменения самого корешка и сращения его с окружающими
тканями.
Исследуя отдаленные результаты ризотомии в сроки до 12 лет
у 112 больных, Onofrio и Сатра (1972) подчеркивают эффектив-
ность оперативного лечения в ближайшее время после вмешатель-
ства; отдаленные же результаты приносят разочарование у 50-
70% больных. Еще худшие результаты приводит Loeser (1972),
особенно если поражение дисков сопровождалось арахпоидитом.
Несомненным шагом вперед в хирургии поясничных остеохонд-
розов следует считать операцию удаления грыжи и вы-
скабливания диска, предложенную Dandy (1942). Цель
операции-профилактика рецидива и стабилизация позвоночни-
ка. Сущность ее заключается в том, что после удаления грыжи че-
рез отверстие в фиброзном кольце острой ложечкой и щипцами
выскабливают пульпозное вещество и замыкательные гиалиновые
пластинки. Выскабливание диска производят и в тех случаях, ког-
да грыжа не обнаружена.
Операция Денди в настоящее время довольно распространена.
Однако эффект ее мало отличается от результатов простого уда-
ления грыжи диска. Armstrong (1950), изучив исходы 4000 опера-
ций, произведенных 38 различными хирургами, пришел к выводу,
что в 21Ї/о случаев они были неудовлетворительными вследствие
того, что после удаления фрагментов диска продолжается дегене-
рация его оставшихся частей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122