Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным. У обследованных нами больных
полного исчезновения пульса на артериях стоп не наблюдалось ни
разу. Ряд больных получали лечение по поводу ошибочного диаг-
ноза облитерирующего эндартериита. Трое из них ранее перенесли
симпатэктомию, но без эффекта.
Осциллография голеней и стоп была произведена 385 больным
и дала следующие результаты: норма-у 92, снижение осцилля-
торных показателей-у 201, резкое снижение или отсутствие ос-
205
цилляции-у 92. Спазм с незначительной атонией капилляров вы-
явлен при капилляроскопии у 13 из 41 обследованного.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остео-
хондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейро-
генного мочевого пузыря [Калинкин В. В., 1967; Гольдин Ю. М-,
1969, и др.]. Грубые нарушения его функции в виде задержки
или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков
конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детру-
зора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией
в аногенитальной области. Мы наблюдали 14 таких больных, опе-
рированных в дальнейшем задним доступом (ламинэктомия). У 4
из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии
клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выяв-
лены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя
мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время моче-
испускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной
УЮЧИ. Эти явления-гипотония мочевого пузыря-обусловлены
снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической
иннервации.
Исследование спинномозговой жидкости. Ввиду того что чаще
всего страдают два последних диска (L-s и Ls-Si), максималь-
ное нарушение ликворообращения обнаруживается на указанном
уровне, поэтому некоторые авторы [Бротман М. К-, 1962, и др.]
рекомендуют <низкие> пункции. Б. В. Дривотинов (1972) исследо-
вал ликвор у 424 больных с выпадением грыжи и у 105 с частич-
ной протрузией диска. Повышение содержания белка ниже уров-
ня грыжи (главным образом при срединных) обнаружено у 89,7%
и ниже протрузии-у 28,5% больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным. У обследованных нами больных
полного исчезновения пульса на артериях стоп не наблюдалось ни
разу. Ряд больных получали лечение по поводу ошибочного диаг-
ноза облитерирующего эндартериита. Трое из них ранее перенесли
симпатэктомию, но без эффекта.
Осциллография голеней и стоп была произведена 385 больным
и дала следующие результаты: норма-у 92, снижение осцилля-
торных показателей-у 201, резкое снижение или отсутствие ос-
205
цилляции-у 92. Спазм с незначительной атонией капилляров вы-
явлен при капилляроскопии у 13 из 41 обследованного.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остео-
хондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейро-
генного мочевого пузыря [Калинкин В. В., 1967; Гольдин Ю. М-,
1969, и др.]. Грубые нарушения его функции в виде задержки
или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков
конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детру-
зора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией
в аногенитальной области. Мы наблюдали 14 таких больных, опе-
рированных в дальнейшем задним доступом (ламинэктомия). У 4
из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии
клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выяв-
лены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя
мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время моче-
испускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной
УЮЧИ. Эти явления-гипотония мочевого пузыря-обусловлены
снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической
иннервации.
Исследование спинномозговой жидкости. Ввиду того что чаще
всего страдают два последних диска (L-s и Ls-Si), максималь-
ное нарушение ликворообращения обнаруживается на указанном
уровне, поэтому некоторые авторы [Бротман М. К-, 1962, и др.]
рекомендуют <низкие> пункции. Б. В. Дривотинов (1972) исследо-
вал ликвор у 424 больных с выпадением грыжи и у 105 с частич-
ной протрузией диска. Повышение содержания белка ниже уров-
ня грыжи (главным образом при срединных) обнаружено у 89,7%
и ниже протрузии-у 28,5% больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122