Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко. При этом про-
исходит гнойное расплавление диска с вовлечением прилежащих
отделов губчатого вещества.
Под нашим наблюдением находилась больная P., 49 лет, у которой на фоне
гриппозной инфекции, протекавшей с высокой температурой (до 40 ЇС в течение
нескольких дней), появились резкие боли в поясничном отделе лозваночника по
типу люмбоишиалгии. Применялись массивная антибактериальная терапия, гемо-
трансфузии и общеукрепляющие средства. Острые явления стихли, однако боле-
вой синдром, хотя и менее интенсивный, оставался довольно упорным в течение
1/2 мес. Больная носила разгружающий корсет. На рентгенограммах отмечались
сужение межпозвонкового пространства Ls-L), неровность линий замыкатель-
ных пластинок. К 3 мес после начала заболевания отчетливо отмечались склероз
замыкательных пластинок, очаги остеолиза со склеротическими краями, а также
переднебоковые скобообразные остеофиты, местами слившиеся. К 4 мес, т. е.
довольно быстро, на рентгенограммах был выявлен анкилоз (рис. 129); наряду
с этим болевой синдром почти полностью исчез. При поясничных остеохондрозах
самопроизвольный анкилоз обычно не наступает.
Нам неоднократно приходилось дифференцировать остеохонд-
роз (чаще распространенный) от болезни Бехтерева. За-
труднения в диагностике нередко обусловлены тем, что типичные
клин.ико-рентгенологические признаки болезни Бехтерева (кифоз,
949
ригидность и стертость кривизны
позвоночника, симптом <рельсов> и
<бамбуковой палки>) проявляются
поздно - через 3-5 лет после на-
чала болезни. Межпозвоиковые ди-
ски при этом изменяются мало
(рис. 130). Обычно же такие боль-
ные длительное время лечатся по
поводу остеохондроза с люмбо-
ишиалгическим синдромом. Для на-
чальной формы болезни Бехтерева.
которая наблюдается у молодых
мужчин в 9 раз чаще, чем у жен-
щин, характерны: 1) субфебрили-
тет, астения, снижение аппетита; 2)
глухие, но мучительные боли в по-
яснично-крестцовой области, осо-
бенно в покое, ночью, иногда уси-
ливающиеся по утрам; 3) ощуще-
ние тугоподвижности и скованно-
сти; однако у больных нет тенден-
ции к отказу от работы, как при
других заболеваниях; 4) ощущения
трудности при дыхании, которая ис-
чезает с наступлением анкилоза при
адаптации больного к диафрагмаль-
ному дыханию; 5) воспалительные
явления в коленных и тазобедренных суставах; 6) ирит, иридо-
циклит; 7) повышение СОЭ (не постоянно); 8) рентгенологичес-
кие признаки двустороннего сакроилеита; 9) тугоподвижность в
поясничном отделе позвоночника.
По данным В. М. Чепой (1976), для достоверности диагноза
болезни Бехтерева достаточно 4-5 из указанных симптомов. Огра-
ничение подвижности поясничного отдела позвоночника объектив-
но определяется тестом Шобера: от остистого отростка V пояснич-
ного позвонка отмеряют 10 мл вверх и делают отметку; при макси-
мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практиче-
ски не меняется. Аналогично определяют тугоподвижность грудно-
го отдела-проба Отта: от остистого отростка Ст отмеряют 30 см
вниз и делают отметку; затем расстояние между указанными точ-
ками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого
вперед. У здоровых людей это расстояние также увеличивается на
4-5 см.
Обычно процесс распространяется в каудокраниальном направ-
лении. Цри наступлении анкилоза корешковые боли исчезают.
В результате возникает своеобразная диспропорция между жало-
бами больного и рентгенологическими находками: в поясничном
отделе, где обнаруживаются наибольшие рентгенологические изме-
233
Рис, 129. Рентгенограмма боль-
ной Р. Неспецифический воспали-
тельный остеохондрят, быстро
приведший к а.нкилозу Lg-Li.
Рис. 130. Дискограмма больного Д. с болезнью Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Пульпозные ядра 14-5 и Ls- Si мало изменены.
нения, клинически имеется полная неподвижность, однако болей
уже нет; в грудном же отделе, где рентгенологических изменений
почти нет, болевой синдром весьма значительный.
Наиболее общепринятой точкой зрения в настоящее время яв-
ляется взгляд на анкилозирующий спондилоартрит как на свое-
Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился
по поводу дискогенного радикулита в течение 4 мес.
образную форму ревматоидно-
го (неспецифического) поли-
артрита [Тагер Н. Л., Дья-
ченко Я. А., 1971; Nestor,
1975]. Для поясничного остео-
хондроза характерно повыше-
ние сосудистого тонуса ниж-
них конечностей, причиной ко-
торого являются вовлечение в
процесс сосудодвигательных
волокон, а также рефлектор-
ный спазм сосудов под влия-
нием болевых ощущений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко. При этом про-
исходит гнойное расплавление диска с вовлечением прилежащих
отделов губчатого вещества.
Под нашим наблюдением находилась больная P., 49 лет, у которой на фоне
гриппозной инфекции, протекавшей с высокой температурой (до 40 ЇС в течение
нескольких дней), появились резкие боли в поясничном отделе лозваночника по
типу люмбоишиалгии. Применялись массивная антибактериальная терапия, гемо-
трансфузии и общеукрепляющие средства. Острые явления стихли, однако боле-
вой синдром, хотя и менее интенсивный, оставался довольно упорным в течение
1/2 мес. Больная носила разгружающий корсет. На рентгенограммах отмечались
сужение межпозвонкового пространства Ls-L), неровность линий замыкатель-
ных пластинок. К 3 мес после начала заболевания отчетливо отмечались склероз
замыкательных пластинок, очаги остеолиза со склеротическими краями, а также
переднебоковые скобообразные остеофиты, местами слившиеся. К 4 мес, т. е.
довольно быстро, на рентгенограммах был выявлен анкилоз (рис. 129); наряду
с этим болевой синдром почти полностью исчез. При поясничных остеохондрозах
самопроизвольный анкилоз обычно не наступает.
Нам неоднократно приходилось дифференцировать остеохонд-
роз (чаще распространенный) от болезни Бехтерева. За-
труднения в диагностике нередко обусловлены тем, что типичные
клин.ико-рентгенологические признаки болезни Бехтерева (кифоз,
949
ригидность и стертость кривизны
позвоночника, симптом <рельсов> и
<бамбуковой палки>) проявляются
поздно - через 3-5 лет после на-
чала болезни. Межпозвоиковые ди-
ски при этом изменяются мало
(рис. 130). Обычно же такие боль-
ные длительное время лечатся по
поводу остеохондроза с люмбо-
ишиалгическим синдромом. Для на-
чальной формы болезни Бехтерева.
которая наблюдается у молодых
мужчин в 9 раз чаще, чем у жен-
щин, характерны: 1) субфебрили-
тет, астения, снижение аппетита; 2)
глухие, но мучительные боли в по-
яснично-крестцовой области, осо-
бенно в покое, ночью, иногда уси-
ливающиеся по утрам; 3) ощуще-
ние тугоподвижности и скованно-
сти; однако у больных нет тенден-
ции к отказу от работы, как при
других заболеваниях; 4) ощущения
трудности при дыхании, которая ис-
чезает с наступлением анкилоза при
адаптации больного к диафрагмаль-
ному дыханию; 5) воспалительные
явления в коленных и тазобедренных суставах; 6) ирит, иридо-
циклит; 7) повышение СОЭ (не постоянно); 8) рентгенологичес-
кие признаки двустороннего сакроилеита; 9) тугоподвижность в
поясничном отделе позвоночника.
По данным В. М. Чепой (1976), для достоверности диагноза
болезни Бехтерева достаточно 4-5 из указанных симптомов. Огра-
ничение подвижности поясничного отдела позвоночника объектив-
но определяется тестом Шобера: от остистого отростка V пояснич-
ного позвонка отмеряют 10 мл вверх и делают отметку; при макси-
мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практиче-
ски не меняется. Аналогично определяют тугоподвижность грудно-
го отдела-проба Отта: от остистого отростка Ст отмеряют 30 см
вниз и делают отметку; затем расстояние между указанными точ-
ками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого
вперед. У здоровых людей это расстояние также увеличивается на
4-5 см.
Обычно процесс распространяется в каудокраниальном направ-
лении. Цри наступлении анкилоза корешковые боли исчезают.
В результате возникает своеобразная диспропорция между жало-
бами больного и рентгенологическими находками: в поясничном
отделе, где обнаруживаются наибольшие рентгенологические изме-
233
Рис, 129. Рентгенограмма боль-
ной Р. Неспецифический воспали-
тельный остеохондрят, быстро
приведший к а.нкилозу Lg-Li.
Рис. 130. Дискограмма больного Д. с болезнью Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Пульпозные ядра 14-5 и Ls- Si мало изменены.
нения, клинически имеется полная неподвижность, однако болей
уже нет; в грудном же отделе, где рентгенологических изменений
почти нет, болевой синдром весьма значительный.
Наиболее общепринятой точкой зрения в настоящее время яв-
ляется взгляд на анкилозирующий спондилоартрит как на свое-
Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился
по поводу дискогенного радикулита в течение 4 мес.
образную форму ревматоидно-
го (неспецифического) поли-
артрита [Тагер Н. Л., Дья-
ченко Я. А., 1971; Nestor,
1975]. Для поясничного остео-
хондроза характерно повыше-
ние сосудистого тонуса ниж-
них конечностей, причиной ко-
торого являются вовлечение в
процесс сосудодвигательных
волокон, а также рефлектор-
ный спазм сосудов под влия-
нием болевых ощущений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122