Кроме того, парезы выявля-
ются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух
корешков-Ls и Si-наблюдается полное свисание стопы. Однако
истинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных
остеохондрозах встречаются редко: у 4-9,7% больных по дан-
ным Arseni (1959) и Я. К. Асса (1965).
Парезы были обнаружены нами у 6% больных (89 человек),
причем парез разгибателей стопы-у 45, сгибателей-у 29.
У 15 больных имелись грубые парезы как сгибателей, так и раз-
гибателей, сочетавшиеся с нарушением функции тазовых органов.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдав-
лении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным
его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть
обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, со-
провождающей. корешок Ls или Si.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только La, но и нижележа-
щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару-
шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так
и Ls-Si. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно
более определенно высказаться о поражении люмбосакрального
диска.
Среди наблюдавшихся нами больных нарушение рефлексов от-
мечено у 628, а у 867 обследованных рефлексы были нормальны-
ми, причем снижение их констатировано у 461, отсутствие-у 153,
повышение-у 14. Нарушения коленного рефлекса установлены у
150 больных; из них у 54 имелась грыжа L3-4, а у 37-L-,
у 19 больных была грыжа на двух уровнях (Ls-4 и L4-5), а у 40
грыжа не обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 478 боль-
ных; из них у 165 оказалась грыжа диска Ls-Si (ахиллов реф-
лекс отсутствовал), у 92-грыжа диска L4-5 и у 113 грыжа лока-
лизовалась на двух уровнях (L4-5 и L5-Si); у 108 больных грыжа
не обнаружена. Таким образом, у 76% больных нарушение колен-
Диен L
Диск Lj.
Диск Lg-.
Норешок L4
Грыжа
диена L
Корешок Lg
Грыжа
) дцсг
орешон Si
Рис. 105. Сдавление корешка L
уровне двух дисков L,-;, и Ls- Si
ма).
, на
(схе-
ного или ахиллова рефлекса
совпадало с наличием грыжи
диска. Топическое же совпаде-
ние диагноза констатировано
не более чем у /з больных.
Общая оценка неврологиче-
ских данных. Зависимость 3
основных неврологических
синдромов поясничного остео-
хондроза от уровня пораже-
""дц:нa L -s T показана в табл. 9. Следу-
ет, однако, оговориться, что
один и тот же корешок может
быть сдавлен на уровне двух
дисков: вышележащего, т. е.
при выпячивании диска на
месте выхода корешка из ду-
рального мешка (этот вари-
ант встречается чаще), или од-
ноименного, когда диск сдав-
ливает корешок в межпозвонковом отверстии. Из рис. 105 видно,
что корешок Ls может быть сдавлен диском L4-5 у места выхода
из дурального мешка или диском Ls-Si в межпозвонковом отвер-
стии. В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой.
Это обстоятельство усложняет тоническую диагностику.
Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие
причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление ко-
решка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдав-
ления; 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых ко-
решков [Agnoli, 1976]; 4) многочисленные варианты иннервации;
возможность одновременного поражения двух дисков; 5) отсутст-
вие неврологических симптомов у значительной части больных с
поясничным остеохондрозом. Сопоставление неврологических
симптомов у 1495 больных с более точными методами диагностики
(разнообразные контрастные исследования и операционные на-
ходки) показало, что максимальное соответствие топического ди-
агноза по неврологическим симптомам отмечалось у 42% больных
(табл. 10).
В целях топической диагностики уровня поражения многие ис-
следователи пользуются методом электромиографии [Андре-
ев В. Л" 1970; Knuttson, 1961, и др.]. В основу его положен способ
локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денерви-
рованными волокнами. Отведение потенциалов действия произво-
дится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от
каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая актив-
ность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным кореш-
ком. При анализе кривых ЭМГ и оценке уровня поражения поль-
зуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предло-
женной Rodrigues и Oester (1956). В результате электромиогра-
202
Таблица 9
Основные неврологические симптомы поражения нижних
поясничных и 1 крестцового корешков
КорешокИррадиация болен из поясницыТипичная зона корешковой гипестезнн (реже гиперпатии)Двигательные нарушенияКоленный и ахиллов рефлекс па больной ноги
L4В передний отделВ переднем отде-Легкая слабостьКоленный сни-
бедра, внутреннююле бедра, на внут-разгибания голенижен, ахиллов
поверхность колен-ренней поверхно-и приведения бед-сохранен
ного сустава и го-сти голенира
лени
LSПо ходу седалищ-Чаще на тыле 1Слабость тыльно-Коленный со-
ного нерва, его пе-пальца ноги, в пе-го сгибания основ-хранен, ахиллов
ронеальной ветвиредненаружном от-ной фаланги 1обычно сохра-
(часто в наруж-деле голени, ре-пальца, реже 11-нен
ном отделе голе-же-на тыле сто-V пальцев стопы.
ни) с отдачей впыПри стоянии на
1 палец ногипятках пальцы
больной ноги опу-
щены. При лежа-
нии подошва па-
дает по оси голе-
ни
S,По ходу седалищ-Чаще в заднена-Слабость подош-Коленный со-
ного нерва, его тн-ружном отделе го-венного сгибанияхранен, ахиллов
биальной ветви (влени, реже-в на-концевых фалангобычно снижен
заднем отделе го-ружном отделе сто-11-V пальцев сто-или не вызыва-
лени) с отдачей впы и на тыле 11-пы, реже-1 паль-ется
пятку и III-IVV пальцев стопыца и всей стопы.
пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
ются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух
корешков-Ls и Si-наблюдается полное свисание стопы. Однако
истинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных
остеохондрозах встречаются редко: у 4-9,7% больных по дан-
ным Arseni (1959) и Я. К. Асса (1965).
Парезы были обнаружены нами у 6% больных (89 человек),
причем парез разгибателей стопы-у 45, сгибателей-у 29.
У 15 больных имелись грубые парезы как сгибателей, так и раз-
гибателей, сочетавшиеся с нарушением функции тазовых органов.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдав-
лении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным
его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть
обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, со-
провождающей. корешок Ls или Si.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только La, но и нижележа-
щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару-
шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так
и Ls-Si. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно
более определенно высказаться о поражении люмбосакрального
диска.
Среди наблюдавшихся нами больных нарушение рефлексов от-
мечено у 628, а у 867 обследованных рефлексы были нормальны-
ми, причем снижение их констатировано у 461, отсутствие-у 153,
повышение-у 14. Нарушения коленного рефлекса установлены у
150 больных; из них у 54 имелась грыжа L3-4, а у 37-L-,
у 19 больных была грыжа на двух уровнях (Ls-4 и L4-5), а у 40
грыжа не обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 478 боль-
ных; из них у 165 оказалась грыжа диска Ls-Si (ахиллов реф-
лекс отсутствовал), у 92-грыжа диска L4-5 и у 113 грыжа лока-
лизовалась на двух уровнях (L4-5 и L5-Si); у 108 больных грыжа
не обнаружена. Таким образом, у 76% больных нарушение колен-
Диен L
Диск Lj.
Диск Lg-.
Норешок L4
Грыжа
диена L
Корешок Lg
Грыжа
) дцсг
орешон Si
Рис. 105. Сдавление корешка L
уровне двух дисков L,-;, и Ls- Si
ма).
, на
(схе-
ного или ахиллова рефлекса
совпадало с наличием грыжи
диска. Топическое же совпаде-
ние диагноза констатировано
не более чем у /з больных.
Общая оценка неврологиче-
ских данных. Зависимость 3
основных неврологических
синдромов поясничного остео-
хондроза от уровня пораже-
""дц:нa L -s T показана в табл. 9. Следу-
ет, однако, оговориться, что
один и тот же корешок может
быть сдавлен на уровне двух
дисков: вышележащего, т. е.
при выпячивании диска на
месте выхода корешка из ду-
рального мешка (этот вари-
ант встречается чаще), или од-
ноименного, когда диск сдав-
ливает корешок в межпозвонковом отверстии. Из рис. 105 видно,
что корешок Ls может быть сдавлен диском L4-5 у места выхода
из дурального мешка или диском Ls-Si в межпозвонковом отвер-
стии. В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой.
Это обстоятельство усложняет тоническую диагностику.
Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие
причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление ко-
решка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдав-
ления; 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых ко-
решков [Agnoli, 1976]; 4) многочисленные варианты иннервации;
возможность одновременного поражения двух дисков; 5) отсутст-
вие неврологических симптомов у значительной части больных с
поясничным остеохондрозом. Сопоставление неврологических
симптомов у 1495 больных с более точными методами диагностики
(разнообразные контрастные исследования и операционные на-
ходки) показало, что максимальное соответствие топического ди-
агноза по неврологическим симптомам отмечалось у 42% больных
(табл. 10).
В целях топической диагностики уровня поражения многие ис-
следователи пользуются методом электромиографии [Андре-
ев В. Л" 1970; Knuttson, 1961, и др.]. В основу его положен способ
локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денерви-
рованными волокнами. Отведение потенциалов действия произво-
дится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от
каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая актив-
ность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным кореш-
ком. При анализе кривых ЭМГ и оценке уровня поражения поль-
зуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предло-
женной Rodrigues и Oester (1956). В результате электромиогра-
202
Таблица 9
Основные неврологические симптомы поражения нижних
поясничных и 1 крестцового корешков
КорешокИррадиация болен из поясницыТипичная зона корешковой гипестезнн (реже гиперпатии)Двигательные нарушенияКоленный и ахиллов рефлекс па больной ноги
L4В передний отделВ переднем отде-Легкая слабостьКоленный сни-
бедра, внутреннююле бедра, на внут-разгибания голенижен, ахиллов
поверхность колен-ренней поверхно-и приведения бед-сохранен
ного сустава и го-сти голенира
лени
LSПо ходу седалищ-Чаще на тыле 1Слабость тыльно-Коленный со-
ного нерва, его пе-пальца ноги, в пе-го сгибания основ-хранен, ахиллов
ронеальной ветвиредненаружном от-ной фаланги 1обычно сохра-
(часто в наруж-деле голени, ре-пальца, реже 11-нен
ном отделе голе-же-на тыле сто-V пальцев стопы.
ни) с отдачей впыПри стоянии на
1 палец ногипятках пальцы
больной ноги опу-
щены. При лежа-
нии подошва па-
дает по оси голе-
ни
S,По ходу седалищ-Чаще в заднена-Слабость подош-Коленный со-
ного нерва, его тн-ружном отделе го-венного сгибанияхранен, ахиллов
биальной ветви (влени, реже-в на-концевых фалангобычно снижен
заднем отделе го-ружном отделе сто-11-V пальцев сто-или не вызыва-
лени) с отдачей впы и на тыле 11-пы, реже-1 паль-ется
пятку и III-IVV пальцев стопыца и всей стопы.
пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122