Между тем
именно от строгого разграничения показаний к переднему и зад-
нему доступам в основном зависит эффект оперативного вмеша-
тельства.
На основании данных литературы и собственного опыта мож-
но установить следующие показания к дискэктомии с передним
спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишнал-
гии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синд-
ромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохонд-
роза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения. На этот
счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем со-
гласиться с тактикой некоторых авторов, например Alper (1953),
предлагающих оперировать больных с длительностью заболева-
ния всего 1-6 нед. Наряду с этим вызывают возражение и боль-
шие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консерватив-
ной терапии. Voinea (1964), например, считает, что нужно ждать
не менее года, <пока созреет грыжевое выпячивание>. Длитель-
ное выжидание может привести к необратимым изменениям в
нервных корешках и развитию спондилоартроза, которые впослед-
ствии снизят эффективность произведенной операции.
По нашему мнению, оперировать больных следует после 1-
V/2 мес безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь
идет о длительности последнего консервативного лечения, а не
255
Рис. 143. Передний забрюшни-
ный доступ к телам пояйннч-
ных позвонков по Чаклину.
а-линия кожного разреза; б-об-
нажение переднебоковой поверхно-
сти тел поясничных позвонков; в -
схема доступа (в горизонтальной
плоскости). 1-левая общая под-
вздошная артерия; 2 - левая общая
подвздошная вена: 3 - поясничный
симпатический ствол; 4 - аорта; 5-
брюшина; 6 - большая поясничная
мышца; 7-нерв половых органов
II бедра.
анамнеза заболевания, который у большинства больных превыша-
ет 3 года. Вопрос о показанности хирургического вмешательства
должен решаться индивидуально.
Противопоказания. Дискэктомия с передним с-пондилодезом
противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, тя-
желых заболеваниях легких, паренхиматозных органов, в пре-
клонном возрасте с выраженными склеротическими изменениями,
при эпилепсии, диабете и ожирении, наличии начальных дегене-
ративных изменений в дисках, которые подлежат консерватив-
ному лечению, при синдроме сдавления конского хвоста (тазо-
вые нарушения, остро наступившие парезы и ДР.), вызванном
большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска
в спинномозговом канале, когда показана ламинэктомия.
Для топографо-анатомического обоснования операции перед-
него <окончатого> спондилодеза нами проведена эксперименталь-
ная работа на 50 трупах. Мы подробно исследовали некоторые де-
тали хирургической анатомии данной области, разработали мето-
дику операции и обосновали ряд технических приемов ее выпол-
нения.
Левосторонний реберно-паховый внебрюшинный доступ (рис.
143) отвечает двум основным требованиям-наибольшему про-
стору и наименьшей травматичности. После послойного рассече-
ния передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от по-
перечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают
внутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко. Однако
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
именно от строгого разграничения показаний к переднему и зад-
нему доступам в основном зависит эффект оперативного вмеша-
тельства.
На основании данных литературы и собственного опыта мож-
но установить следующие показания к дискэктомии с передним
спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишнал-
гии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синд-
ромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохонд-
роза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения. На этот
счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем со-
гласиться с тактикой некоторых авторов, например Alper (1953),
предлагающих оперировать больных с длительностью заболева-
ния всего 1-6 нед. Наряду с этим вызывают возражение и боль-
шие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консерватив-
ной терапии. Voinea (1964), например, считает, что нужно ждать
не менее года, <пока созреет грыжевое выпячивание>. Длитель-
ное выжидание может привести к необратимым изменениям в
нервных корешках и развитию спондилоартроза, которые впослед-
ствии снизят эффективность произведенной операции.
По нашему мнению, оперировать больных следует после 1-
V/2 мес безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь
идет о длительности последнего консервативного лечения, а не
255
Рис. 143. Передний забрюшни-
ный доступ к телам пояйннч-
ных позвонков по Чаклину.
а-линия кожного разреза; б-об-
нажение переднебоковой поверхно-
сти тел поясничных позвонков; в -
схема доступа (в горизонтальной
плоскости). 1-левая общая под-
вздошная артерия; 2 - левая общая
подвздошная вена: 3 - поясничный
симпатический ствол; 4 - аорта; 5-
брюшина; 6 - большая поясничная
мышца; 7-нерв половых органов
II бедра.
анамнеза заболевания, который у большинства больных превыша-
ет 3 года. Вопрос о показанности хирургического вмешательства
должен решаться индивидуально.
Противопоказания. Дискэктомия с передним с-пондилодезом
противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, тя-
желых заболеваниях легких, паренхиматозных органов, в пре-
клонном возрасте с выраженными склеротическими изменениями,
при эпилепсии, диабете и ожирении, наличии начальных дегене-
ративных изменений в дисках, которые подлежат консерватив-
ному лечению, при синдроме сдавления конского хвоста (тазо-
вые нарушения, остро наступившие парезы и ДР.), вызванном
большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска
в спинномозговом канале, когда показана ламинэктомия.
Для топографо-анатомического обоснования операции перед-
него <окончатого> спондилодеза нами проведена эксперименталь-
ная работа на 50 трупах. Мы подробно исследовали некоторые де-
тали хирургической анатомии данной области, разработали мето-
дику операции и обосновали ряд технических приемов ее выпол-
нения.
Левосторонний реберно-паховый внебрюшинный доступ (рис.
143) отвечает двум основным требованиям-наибольшему про-
стору и наименьшей травматичности. После послойного рассече-
ния передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от по-
перечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают
внутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко. Однако
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122