2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122