В отличие от вышележащих дисков, где подход удобнее осу-
ществить у левого края крупных сосудов, для люмбосакрального
диска Ls-Si более целесообразен подход ниже бифуркации. Для
этого <брюшинный мешок> дополнительно смещают вправо.
Менее травматичен подход к люмбосакральному диску чрез-
брюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательст-
ве на двух дисках и более (из которых один люмбосакральный)
мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для
вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно
повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится
только на люмбосакральном диске, можно пользоваться чрез-
брюшинным доступом (рис. 145), детально разработанным и
описанным Schmieden (1930).
Трансперитонеальный доступ осуществляется в положелии больного на спине
с опущенным головным концом операционного стола (Тренделенбурга) и вали-
ком под таз. Срединным разрезом,
начало которого на 3-4 см выше
пупка (он огибается слева), и до
симфиза по белой линии вскрыва-
ют брюшную полость. Петли тон-
кого кишечника смещают вправо и
кверху, а сигмовидную - влево.
Рану изолируют от кишечника по-
лотенцами. Рассечение париеталь-
ной брюшины, выстилающей зад-
нюю стенку брюшной полости, осу-
ществляют ниже бифуркации аор-
ты на 2-3 см. Чтобы случайно
не повредить подвздошную вену,
брюшину предварительно захва-
тывают и приподнимают двумя
пинцетами, надсекают ножницами,
а края ее берут на зажимы. Лишь
после этого ее рассекают сверху и
снизу в общей сложности на 6-
8 см. Тупо раздвигают слой за-
брюшинной клетчатки, толщина
которого достигает 1 см. Тупо или
остро вскрывают фасциальный ли-
сток как можно ниже бифуркации.
Непосредственному наблюдению
подлежат магистральные сосуды,
крестцовая артерия и ее вены, пе-
редняя поверхность диска Ls- Si и
смежные отделы (тело Lg и верх-
няя часть крестца). Подвздошные
сосуды смещают латерально и
кверху осторожно, без усилия, но
предварительно обязательно лиги-
руют и пересекают крестцовые ар-
терию и вены.
При операциях на люмбосакральном диске фрезу вводят спе-
реди назад строго по средней линии (рис. 146), для вышележа-
щих дисков - спереди назад и слева направо.
Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним
<окончатым> спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убеди-
лись, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвон-
ка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов созда-
ются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения
удалить весь диск (рис. 147).
Измерения и расчеты показали, что <полезная> площадь тран-
сплантатов, т. е. поверхность, соприкасающаяся с телами позвон-
ков (при диаметре цилиндра 32 мм и ширине межпозвонковой
щели 8 мм), равна 26 см. Из этой поверхности 23 см" прихо-
дятся на спонгиозную ткань трансплантатов, которая идеально со-
прикасается со спонгиозной тканью тел позвонков. Объем трех
трансплантатов был равен 19 см.
Нами применялись на препаратах и моделях другие методы
переднего спондилодеза с соответствующими расчетами. Не гово-
ря уже о том, что абсолютно точную адаптацию получить не уда-
Рис. 145. Передний чрезбрюшинный доступ
к люмбосакральному диску (по Мюллеру).
а - линия рассечения стенки брюшной полости:
б _ обнажение тел нижних поясничных позвонком;
-нижняя полая вена; 2-аорта; 3-тела по-
звонков; -рассеченный задний листок брюшины;
5-большая поясничная мышца; 6-левые общие
подвздошные артерии и вена.
Рис. 146. Применение цилиндрической фрезы на уров.не 1.5-Si. Левая подвздош-
ная вена защищена элеватором. Для наглядности введен только цилиндр фрезы.
Рис. 147, Дефекты тел смежных позвонков заполнены аутотрансплантатом; са-
гиттальный срез препарата позво,ночника.
валось, площади соприкосновения и объемы трансплантатов не
достигали больших величин. Даже при операциях методом Осна
и Хеншеля, которые выгодно отличаются от других, из общей по-
верхности трансплантата, достигающей 22 см"\ лишь половину
(II см") составляла спонгиозная ткань. Объем же всего транс-
плантата достигал не больше 12 см\ Большой объем трансплан-
татов и идеальная адаптация между спонгиозной тканью на боль-
шой поверхности при операции переднего <окончатого> спонди-
лодеза создают благоприятные условия для процессов перестрой-
ки и ускоряют сроки наступления анкилоза.
Предоперационная подготовка, обезболивание и техника
переднего <окончатого> спондилодеза
Очень важна подготовка психики больного к операции. Не сле-
дует забывать, что у больных с тяжелыми формами остеохондро-
за длительный анамнез заболевания. Они неоднократно и безу-
спешно лечились в стационарных условиях и на курортах, потеря-
ли веру в консервативную терапию. Всю надежду они возлагают
на оперативное лечение, поэтому чуткость и внимательное отно-
шение всего медицинского персонала, способность поддержать у
больного веру в благоприятный исход повышают тонус организ-
ма и в не меньшей степени важны в предоперационной подготов-
ке, чем применение фармакологических средств. Естественно,
больной подвергается тщательному и всестороннему клинико-
рентгенологическому и лабораторному обследованию, санации по-
лости рта и носоглотки.
С момента поступления в клинику больной должен системати-
чески заниматься дыхательной гимнастикой, лежа на спине. Спе-
циальных медикаментозных средств, кроме анальгетиков при
сильных болях, в предоперационном периоде мы не применяем.
Накануне операции ставят клизму, тщательно бреют кожу живо-
та и больной принимает ванну.
Обезболивание. Операцию переднего <окончатого> спондило-
деза следует производить под интубационным эфирно-закисным
кислородным наркозом (азеотропная смесь с релаксантами) и
управляемым дыханием по обычной методике. При этом виде
наркоза, помимо анальгезии, достигается хорошая релаксация
мышц, облегчающая и ускоряющая операцию. Во время вводного
наркоза и интубации у большинства больных в течение 15-
20 мин пульс учащался в среднем на 20 ударов, артериальное
давление повышалось на 15-20 мм рт. ст. В дальнейшем, несмот-
ря на длительность оперативного вмешательства, артериальное
давление снижалось только на 10-20 мм рт. ст. и стойко держа-
лось па этом уровне. Хорошая гемодинамика и адекватная венти-
ляция легких позволяли укладывать больного в любое удобное
для операции (и рентгенографии) положение. С особой осторож-
ностью во избежание коллапса больного перекладывали с опера-
ционного стола на функциональную кровать.
Анализ наркозных карт показал, что никаких особо шокоген-
ных моментов в этой операции выделить нельзя (рис. 148). Ка-
ких-либо серьезных осложнений при наркозе мы не наблюдали.
Во время операции обычно требуется перелить 500-750 мл кро-
ви. В запасе всегда должна находиться кровь той же группы, что
и у больного, на случай возможного кровотечения при поврежде-
нии крупного сосуда.
Техника операции. Инструментарий и бригада.
Кроме общехирургического инструментария, применяюще-
гося при обычных ортопедических операциях, и, естественно, ап-
парата для электрокоагуляции, при операции переднего спондило-
деза мы используем специально сконструированные нами зерка-
ла-защитники для крупных сосудов (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122