Из 105 больных, оперированных задним
доступом, положительные результаты получены у 74,3%, из
45 оперированных передним доступом-у 82,2%. Подобный отбор
нам кажется частично механическим, но само стремление к стро-
гому разграничению показаний к операции является уже отрад-
ным фактом. Такой высокий показатель хороших исходов опера-
ций у некоторых авторов, особенно у Cloward, объясняется тем,
что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые
были повторно оперированы с хорошим эффектом. Однако широ-
ко применяемый в настоящее время передний спондчлодез по ме-
тодикам Кловарда, Робинсона-Смита и Бейли-Дереймакера
имеет вместе с тем ряд недостатков:
1. Травматичность операции. При выполнении операции по ме-
тодикам Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком.
Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг п
расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.
2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходи-
мостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или
большеберцовой кости. Кроме увеличения продолжительности
операции, взятие аутотрансплантата может привести к осложне-
ниям (остеомиелит, локальное нарушение чувствительности и др.).
3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адапта-
цией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей
трансплантата с воспринимающей его костью.
Учитывая недостатки методик оперативных вмешательств при
шейном остеохондрозе, с 1966 г. мы применяем передний <оконча-
тый> спондилодез. Принцип операции и применения специальной
цилиндрической фрезы изложены в разделе 1. Однако в связи
с особенностями анатомического строения шейного отдела позво-
ночника техника операции здесь имеет некоторые особенности.
В подавляющем большинстве случаев приходится оперировать на
двух сегментах и более. Вследствие небольшого размера тел шей-
ных позвонков костная перемычка между фрезевыми каналами
получается крайне тонкой и может разрушаться под давлением
плотно вводимых трансплантатов. При использовании фрезы мень-
шего диаметра для сохранения перемычки приходится уменьшать
толщину трансплантатов; при этом снижается их роль в восприя-
тии нагрузки и в остеогенезе. Поэтому при <окончатом> спонди-
лодезе в шейном отделе на двух сегментах и более мы применяем
единый гомотрансплантат (рис. 80, 81).
Инструментарий и операционная бригад а. Для
шейного отдела применяют цилиндрические фрезы диаметром
14 мм и глубиной цилиндра до ограничителя 12 мм. В связи с
небольшими размерами диска скальпель должен быть типа глаз-
ного, обоюдоострым и с длинной ручкой. Мы пользуемся обычны-
ми крючками Фарабефа или тупыми крючками для смещения
основных образований шеи, предварительно обернув их рабочую
часть марлей, с целью меньшей травматизации мягких тканей,
сосудов и нервов. Необходимо иметь острые ложечки разной вели-
чины. Их приходится применять для удаления не только диска, но
и остеофитов на задней поверхности тел позвонков и в унковерте-
бральном сочленении.
Кровотечение из мелких сосудов, проходящих по передней по-
верхности тел позвонков, останавливают с помощью электрокоа-
гуляции, так как перевязать эти сосуды невозможно. В операци-
онной должен находиться рентгеновский аппарат для точной
ориентации во время операции.
Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов,
операционной сестры и анестезиолога. На рис. 82 показано распо-
ложение каждого из состава бригады при операции левосторонним
доступом.
Предоперационная подготовка. Систематически про-
водятся занятия дыхательной гимнастикой лежа на спине. Боль-
ной должен заранее приспособиться к этому положению и на-
учиться правильно дышать. Мы отказались от использования гип-
совых ошейников в послеоперационном периоде и до подъема
больного (обычно 9-10 дней) применяем для наружной иммоби-
лизации два мешочка-валика с песком. Специальных медикамен-
тозных средств не назначаем. Накануне операции больному дела-
ют очистительную клизму и гигиеническую ванну.
Обезболивание. Операцию производят под эндотрахеаль-
ным наркозом. Несмотря на имеющиеся у некоторых больных
крупные передние остеофиты (до 2,5 см), осуществить интубацию
Рис. 80. Передний <окончатый> спондилодез на одном сегменте.
а-рентгенограмма; б-схема; /-фронтальная плоскость; 2-сагиттальная; З-горизон
Рис. 81. Передний <оксшчатый> спондилодез на двух сегментах.
а-рентгенограмма; б-схема: /-фронтальная плоскость; 2- сагиттальная- 3-горизон-
тальная плоскость.
всегда удавалось. При манипуляци-
ях в области шеи, где проходят
крупные сосуды, блуждающий нерв
и симпатические стволы, местная
анестезия не оправданна, так как
увеличивает продолжительность
операции. Рекомендуется следую-
щая методика обезболивания. На-
кануне операции на ночь дают 0,1 г
барбамила и 1 таблетку триоксази-
на, за 1 ч до операции- 1 таблетку
триоксазина и 1 мл 1% раствора
промедола. В операционной больно-
му дают дышать кислородом через
маску. Путем венепункции подклю-
чают систему для трансфузии жид-
кости и крови.
Вводный наркоз осуществляют
введением 1-2% раствора тиопен-
тала или гексенала. Во время инту-
бации нельзя допускать резкого пе-
реразгибания в шейном отделе, ко-
торое может увеличить имеющийся
подвывих и вызвать травму спинно-
го мозга. Интубацию проводят на
фоне общей релаксации листеноном
(100-120 мг).
Наркоз проводят невзрывоопас-
ными наркотиками - закисью азо-
та и флюотаном и азетропной
смесью (флюотан и эфир). По ходу
операции в наиболее травматичные
этапы фракционно вводим промедол
до 40 мг. Наркоз флюотаном про-
текает спокойно, с небольшими ко-
лебаниями показателей гемодинамики. При таком наркозе среднее
количество вводимых релаксантов составляет 250-350 мг при
продолжительности операции 1-172 ч. Систолическое давление
ниже 100 мм рт. ст. не опускалось; пульс 80-100 в минуту. На
операции кровопотеря составляет в среднем 250-400 мл. Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30Ї; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
доступом, положительные результаты получены у 74,3%, из
45 оперированных передним доступом-у 82,2%. Подобный отбор
нам кажется частично механическим, но само стремление к стро-
гому разграничению показаний к операции является уже отрад-
ным фактом. Такой высокий показатель хороших исходов опера-
ций у некоторых авторов, особенно у Cloward, объясняется тем,
что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые
были повторно оперированы с хорошим эффектом. Однако широ-
ко применяемый в настоящее время передний спондчлодез по ме-
тодикам Кловарда, Робинсона-Смита и Бейли-Дереймакера
имеет вместе с тем ряд недостатков:
1. Травматичность операции. При выполнении операции по ме-
тодикам Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком.
Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг п
расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.
2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходи-
мостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или
большеберцовой кости. Кроме увеличения продолжительности
операции, взятие аутотрансплантата может привести к осложне-
ниям (остеомиелит, локальное нарушение чувствительности и др.).
3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адапта-
цией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей
трансплантата с воспринимающей его костью.
Учитывая недостатки методик оперативных вмешательств при
шейном остеохондрозе, с 1966 г. мы применяем передний <оконча-
тый> спондилодез. Принцип операции и применения специальной
цилиндрической фрезы изложены в разделе 1. Однако в связи
с особенностями анатомического строения шейного отдела позво-
ночника техника операции здесь имеет некоторые особенности.
В подавляющем большинстве случаев приходится оперировать на
двух сегментах и более. Вследствие небольшого размера тел шей-
ных позвонков костная перемычка между фрезевыми каналами
получается крайне тонкой и может разрушаться под давлением
плотно вводимых трансплантатов. При использовании фрезы мень-
шего диаметра для сохранения перемычки приходится уменьшать
толщину трансплантатов; при этом снижается их роль в восприя-
тии нагрузки и в остеогенезе. Поэтому при <окончатом> спонди-
лодезе в шейном отделе на двух сегментах и более мы применяем
единый гомотрансплантат (рис. 80, 81).
Инструментарий и операционная бригад а. Для
шейного отдела применяют цилиндрические фрезы диаметром
14 мм и глубиной цилиндра до ограничителя 12 мм. В связи с
небольшими размерами диска скальпель должен быть типа глаз-
ного, обоюдоострым и с длинной ручкой. Мы пользуемся обычны-
ми крючками Фарабефа или тупыми крючками для смещения
основных образований шеи, предварительно обернув их рабочую
часть марлей, с целью меньшей травматизации мягких тканей,
сосудов и нервов. Необходимо иметь острые ложечки разной вели-
чины. Их приходится применять для удаления не только диска, но
и остеофитов на задней поверхности тел позвонков и в унковерте-
бральном сочленении.
Кровотечение из мелких сосудов, проходящих по передней по-
верхности тел позвонков, останавливают с помощью электрокоа-
гуляции, так как перевязать эти сосуды невозможно. В операци-
онной должен находиться рентгеновский аппарат для точной
ориентации во время операции.
Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов,
операционной сестры и анестезиолога. На рис. 82 показано распо-
ложение каждого из состава бригады при операции левосторонним
доступом.
Предоперационная подготовка. Систематически про-
водятся занятия дыхательной гимнастикой лежа на спине. Боль-
ной должен заранее приспособиться к этому положению и на-
учиться правильно дышать. Мы отказались от использования гип-
совых ошейников в послеоперационном периоде и до подъема
больного (обычно 9-10 дней) применяем для наружной иммоби-
лизации два мешочка-валика с песком. Специальных медикамен-
тозных средств не назначаем. Накануне операции больному дела-
ют очистительную клизму и гигиеническую ванну.
Обезболивание. Операцию производят под эндотрахеаль-
ным наркозом. Несмотря на имеющиеся у некоторых больных
крупные передние остеофиты (до 2,5 см), осуществить интубацию
Рис. 80. Передний <окончатый> спондилодез на одном сегменте.
а-рентгенограмма; б-схема; /-фронтальная плоскость; 2-сагиттальная; З-горизон
Рис. 81. Передний <оксшчатый> спондилодез на двух сегментах.
а-рентгенограмма; б-схема: /-фронтальная плоскость; 2- сагиттальная- 3-горизон-
тальная плоскость.
всегда удавалось. При манипуляци-
ях в области шеи, где проходят
крупные сосуды, блуждающий нерв
и симпатические стволы, местная
анестезия не оправданна, так как
увеличивает продолжительность
операции. Рекомендуется следую-
щая методика обезболивания. На-
кануне операции на ночь дают 0,1 г
барбамила и 1 таблетку триоксази-
на, за 1 ч до операции- 1 таблетку
триоксазина и 1 мл 1% раствора
промедола. В операционной больно-
му дают дышать кислородом через
маску. Путем венепункции подклю-
чают систему для трансфузии жид-
кости и крови.
Вводный наркоз осуществляют
введением 1-2% раствора тиопен-
тала или гексенала. Во время инту-
бации нельзя допускать резкого пе-
реразгибания в шейном отделе, ко-
торое может увеличить имеющийся
подвывих и вызвать травму спинно-
го мозга. Интубацию проводят на
фоне общей релаксации листеноном
(100-120 мг).
Наркоз проводят невзрывоопас-
ными наркотиками - закисью азо-
та и флюотаном и азетропной
смесью (флюотан и эфир). По ходу
операции в наиболее травматичные
этапы фракционно вводим промедол
до 40 мг. Наркоз флюотаном про-
текает спокойно, с небольшими ко-
лебаниями показателей гемодинамики. При таком наркозе среднее
количество вводимых релаксантов составляет 250-350 мг при
продолжительности операции 1-172 ч. Систолическое давление
ниже 100 мм рт. ст. не опускалось; пульс 80-100 в минуту. На
операции кровопотеря составляет в среднем 250-400 мл. Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30Ї; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122