А. И. Осна, например, назна-
чает больным лежание на кровати с мягкой сеткой в течение
2/2-3/2 мес. Для разгрузки позвоночника подъем на ноги осу-
ществляется с помощью костылей, которыми больные пользуют-
Рис. 154. Больная в корсете облегченного типа после операции.
а, 6 - вид спереди и сзади; в - объем движений.
ся 4-4/2 мес. Несмотря на длительные сроки постельного режи-
ма, в конечном итоге больных все равно поднимают до наступ-
ления костного анкилоза, так как, по данным большинства ав-
торов, это происходит в среднем через 8-10 мес.
Если в начальный период работы мы назначали больным по-
стельный режим в гипсовой кроватке на срок не меньше 2 мес,
то последующие наблюдения убедили нас -в целесообразности без
вреда для больного полностью отказаться от гипсовой кроватки
и сократить сроки пребывания в постели. Теперь при хорошем со-
стоянии трансплантатов мы поднимаем больного с постели через
30 дней после операции, но при этом обязательно ношение кор-
сета. Если же оперативное вмешательство произведено на двух
дисках и более, то время пребывания в постели увеличивается на
10 дней, т. е. до 40 дней.
В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах.
Через 5-7 дней после того как больной начал ходить, его выпи-
сывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции
длится 40-45 дней. Через l/z-2 мес после выписки больным ме-
няют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис.
154), который нужно носить 6-8 мес, снимая его на ночь. В пос-
ледние 8 лет мы полностью отказались от гипсового корсета после
операции переднего <окончатого> спондилодеза без ущерба
для больных, особенно при стабилизации не более двух сегмен-
тов. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гим-
настику и массаж спины следует продолжать длительное время.
Через 4-5 мес после операции рекомендуется плавание для ук-
репления мышц спины и брюшного пресса. В течение 1-172 лет
больной должен являться на контроль каждые 3-4 мес. К легкой
физической работе разрешается приступить через 3-5 мес после
операции, а к тяжелой - не раньше чем по истечении 6-8 лет.
Для закрепления эффекта операции некоторым больным мож-
но рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким баль-
неологическим диапазоном, но не ранее 6 мес после операции.
В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилоде-
за. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечно-
стей и послеоперационный парез кишечника [Ingebrigsten, 1953; Lane, Moore,
1958; ZilTirnerman, 1968]. О послеоперационной симпаталгии, связанной с трав-
мой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). Опи-
саны случаи частичного смещения трансплантата кпереди [Hensell, 1958].
А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных остеохондро-
зом методом переднего <окончатого> спондилодеза, также сообщают о случае
тромбофлебита. Несмотря на контакт с крупными сосудами, смертельные кро-
вотечения встречаются очень редко. Нам известны всего 3 таких наблюдения,
описанных в литературе за последние годы [Митбрейт И. М., 1969; Цивьяп Я. Л.,
1971; Хвисюк II. И., 19741. Последний случай был обусловлен патологическим
фибринолитическим кровотечением.
Н. И. Хвисюк (1973) сообщает о кровотечениях из левой общей подвздош-
ной вены у 3 из 128 больных, оперированных передним доступом ка телах по-
ясничных позвонков.
На 455 больных, оперированных передним доступом, отмечены
следующие осложнения во время операции. Пристеночное п о в-
реждение подвздошных вен наблюдалось в 3 случаях.
У 2 больных произошел отрыв v. iliolumbalis у места впадения
в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровоте-
чение, которое удалось остановить наложением пристеночного
шва. У третьего больного гемостаз был достигнут тугой тампона-
дой из кусочка хорошо размятой мышечной ткани. Операционная
кровопотеря может возникать и от других причин. Смещение ве-
нозных сосудов в процессе осуществления оперативного доступа,
а также во время непосредственного вмешательства на костях
приводит к повышению давления в системе нижней полой вены,
застою в позвоночных венах, в результате чего усиливается
спонгиозное кровотечение из тел позвонков и кост-
ных венозных синусов (до 200-250 мл). Если темп кровотечения
быстрый, может наступить уменьшение притока венозной крови
к сердцу. Профилактика значительной кровопотери заключается
в следующем:
- уменьшение механического давления на нижнюю полую или
подвздошные вены путем периодического его ослабления или из-
влечения инструментов, смещающих и удерживающих вены;
- быстрота манипуляций на губчатой кости позвонков (фре-
зой это достигается обычно за 5-10 мин);
- регулирование темпа переливания крови и кровезамещаю-
щих жидкостей.
В дальнейшем, мобилизуя подвздошную вену единым блоком
с продольной связкой, удалось предотвратить кровотечение во
время операции. Кровотечение из люмбальных сегментарныхвен
всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижати-
Рис. 155. Фистулограммы больного В. через 11/2 года после переднего <оконча-
того> спондилодеза на трех нижних сегментах. Нагноившаяся гематома с обра-
зованием свища. L насгуплеинем анкилоза свищ окончательно закрылся После-
дующие .наблюдения в течение 5 лет указывают на благоприятный исход- вос-
палительных явлений нет, работает по прежней специальности (шахтер).
ем их тупфером на несколько минут, а лучше-наложением ли-
гатуры, что позволяло избежать пропитывания кровью забрю-
шинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Серьез-
ной опасности эти кровотечения не представляют.
При вмешательстве на нескольких дисках, большой кровото-
чивости тканей и отсутствии полной уверенности в тщательном
гемостазе к концу операции мы вводим тонкий дренаж в забрю-
шинное пространство. Забрюшинная гематома может впоследст-
вии нагноиться, что мы наблюдали у 1 больного через 3 нед пос-
ле заживления раны первичным натяжением (рис. 155).
При внебрюшинном доступе в 4 случаях была повреждена
брюшина, каждый раз в верхнем углу раны, так как здесь она
интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисет-
ным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при
операции у тучных больных. Единственный в таких ситуациях
выход-большие разрезы и увеличение поясничного лордоза
(валиком) для уменьшения глубины раны.
Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл.
13. Всего было 44 осложнения у 43 больных (10%). Летальность
составила 0,44% (2 случая на 455 операций).
Послеоперационный парез кишечника наблюдался у
6 больных (у 2 - после вмешательства чрезбрюшинным досту-
пом) . Попытки ликвидировать это осложнение внутривенным вли-
ванием гипертонического раствора хлорида натрия, подкожными
278
Таблица 13
Осложнения после операции переднего спондилодеза
Характер осложненияЧисло осложненийСрок после операции, суткиИсход
Парез кишечника63Выздоровление - 5, летальный -1
Нарушение коронарного кровообра-15Выздоровление
щения Пневмония85>
Вторичное заживление и другие ра106>
невые осложнения
Симпаталгия левой нижней конечно-18Улучшение
сти
Пролежень в области крестца Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит левой нижней конеч-1 69 12 13Выздоровление Летальный Выздоровление
ности
Смещение трансплантата Обострение почечнокаменной болезни9 130 45Выздоровление - 4, улучшение - 5 Выздоровление
инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не
дали.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
чает больным лежание на кровати с мягкой сеткой в течение
2/2-3/2 мес. Для разгрузки позвоночника подъем на ноги осу-
ществляется с помощью костылей, которыми больные пользуют-
Рис. 154. Больная в корсете облегченного типа после операции.
а, 6 - вид спереди и сзади; в - объем движений.
ся 4-4/2 мес. Несмотря на длительные сроки постельного режи-
ма, в конечном итоге больных все равно поднимают до наступ-
ления костного анкилоза, так как, по данным большинства ав-
торов, это происходит в среднем через 8-10 мес.
Если в начальный период работы мы назначали больным по-
стельный режим в гипсовой кроватке на срок не меньше 2 мес,
то последующие наблюдения убедили нас -в целесообразности без
вреда для больного полностью отказаться от гипсовой кроватки
и сократить сроки пребывания в постели. Теперь при хорошем со-
стоянии трансплантатов мы поднимаем больного с постели через
30 дней после операции, но при этом обязательно ношение кор-
сета. Если же оперативное вмешательство произведено на двух
дисках и более, то время пребывания в постели увеличивается на
10 дней, т. е. до 40 дней.
В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах.
Через 5-7 дней после того как больной начал ходить, его выпи-
сывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции
длится 40-45 дней. Через l/z-2 мес после выписки больным ме-
няют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис.
154), который нужно носить 6-8 мес, снимая его на ночь. В пос-
ледние 8 лет мы полностью отказались от гипсового корсета после
операции переднего <окончатого> спондилодеза без ущерба
для больных, особенно при стабилизации не более двух сегмен-
тов. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гим-
настику и массаж спины следует продолжать длительное время.
Через 4-5 мес после операции рекомендуется плавание для ук-
репления мышц спины и брюшного пресса. В течение 1-172 лет
больной должен являться на контроль каждые 3-4 мес. К легкой
физической работе разрешается приступить через 3-5 мес после
операции, а к тяжелой - не раньше чем по истечении 6-8 лет.
Для закрепления эффекта операции некоторым больным мож-
но рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким баль-
неологическим диапазоном, но не ранее 6 мес после операции.
В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилоде-
за. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечно-
стей и послеоперационный парез кишечника [Ingebrigsten, 1953; Lane, Moore,
1958; ZilTirnerman, 1968]. О послеоперационной симпаталгии, связанной с трав-
мой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). Опи-
саны случаи частичного смещения трансплантата кпереди [Hensell, 1958].
А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных остеохондро-
зом методом переднего <окончатого> спондилодеза, также сообщают о случае
тромбофлебита. Несмотря на контакт с крупными сосудами, смертельные кро-
вотечения встречаются очень редко. Нам известны всего 3 таких наблюдения,
описанных в литературе за последние годы [Митбрейт И. М., 1969; Цивьяп Я. Л.,
1971; Хвисюк II. И., 19741. Последний случай был обусловлен патологическим
фибринолитическим кровотечением.
Н. И. Хвисюк (1973) сообщает о кровотечениях из левой общей подвздош-
ной вены у 3 из 128 больных, оперированных передним доступом ка телах по-
ясничных позвонков.
На 455 больных, оперированных передним доступом, отмечены
следующие осложнения во время операции. Пристеночное п о в-
реждение подвздошных вен наблюдалось в 3 случаях.
У 2 больных произошел отрыв v. iliolumbalis у места впадения
в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровоте-
чение, которое удалось остановить наложением пристеночного
шва. У третьего больного гемостаз был достигнут тугой тампона-
дой из кусочка хорошо размятой мышечной ткани. Операционная
кровопотеря может возникать и от других причин. Смещение ве-
нозных сосудов в процессе осуществления оперативного доступа,
а также во время непосредственного вмешательства на костях
приводит к повышению давления в системе нижней полой вены,
застою в позвоночных венах, в результате чего усиливается
спонгиозное кровотечение из тел позвонков и кост-
ных венозных синусов (до 200-250 мл). Если темп кровотечения
быстрый, может наступить уменьшение притока венозной крови
к сердцу. Профилактика значительной кровопотери заключается
в следующем:
- уменьшение механического давления на нижнюю полую или
подвздошные вены путем периодического его ослабления или из-
влечения инструментов, смещающих и удерживающих вены;
- быстрота манипуляций на губчатой кости позвонков (фре-
зой это достигается обычно за 5-10 мин);
- регулирование темпа переливания крови и кровезамещаю-
щих жидкостей.
В дальнейшем, мобилизуя подвздошную вену единым блоком
с продольной связкой, удалось предотвратить кровотечение во
время операции. Кровотечение из люмбальных сегментарныхвен
всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижати-
Рис. 155. Фистулограммы больного В. через 11/2 года после переднего <оконча-
того> спондилодеза на трех нижних сегментах. Нагноившаяся гематома с обра-
зованием свища. L насгуплеинем анкилоза свищ окончательно закрылся После-
дующие .наблюдения в течение 5 лет указывают на благоприятный исход- вос-
палительных явлений нет, работает по прежней специальности (шахтер).
ем их тупфером на несколько минут, а лучше-наложением ли-
гатуры, что позволяло избежать пропитывания кровью забрю-
шинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Серьез-
ной опасности эти кровотечения не представляют.
При вмешательстве на нескольких дисках, большой кровото-
чивости тканей и отсутствии полной уверенности в тщательном
гемостазе к концу операции мы вводим тонкий дренаж в забрю-
шинное пространство. Забрюшинная гематома может впоследст-
вии нагноиться, что мы наблюдали у 1 больного через 3 нед пос-
ле заживления раны первичным натяжением (рис. 155).
При внебрюшинном доступе в 4 случаях была повреждена
брюшина, каждый раз в верхнем углу раны, так как здесь она
интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисет-
ным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при
операции у тучных больных. Единственный в таких ситуациях
выход-большие разрезы и увеличение поясничного лордоза
(валиком) для уменьшения глубины раны.
Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл.
13. Всего было 44 осложнения у 43 больных (10%). Летальность
составила 0,44% (2 случая на 455 операций).
Послеоперационный парез кишечника наблюдался у
6 больных (у 2 - после вмешательства чрезбрюшинным досту-
пом) . Попытки ликвидировать это осложнение внутривенным вли-
ванием гипертонического раствора хлорида натрия, подкожными
278
Таблица 13
Осложнения после операции переднего спондилодеза
Характер осложненияЧисло осложненийСрок после операции, суткиИсход
Парез кишечника63Выздоровление - 5, летальный -1
Нарушение коронарного кровообра-15Выздоровление
щения Пневмония85>
Вторичное заживление и другие ра106>
невые осложнения
Симпаталгия левой нижней конечно-18Улучшение
сти
Пролежень в области крестца Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит левой нижней конеч-1 69 12 13Выздоровление Летальный Выздоровление
ности
Смещение трансплантата Обострение почечнокаменной болезни9 130 45Выздоровление - 4, улучшение - 5 Выздоровление
инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не
дали.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122