Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его
введением расширяли межпозвонковый промежуток дополнитель-
ным вытяжением за голову (рис. 76). На 4-е сутки накладывали
специальный жесткий воротник, который больной должен носить
3 мес. Анкилоз наступал не ранее чем через 6 мес. Из осложнений
отмечались временный парез голосовых связок, синдром Горнера.
Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после на-
ступления анкилоза. В анализируемой серии Riley (1969) среди
93 оперированных по Робинзону и Смиту было 14 больных, под-
вергшихся ранее вмешательству задним доступом (8 фораминото-
мий и 6 ламинэктомий).
Техника операций по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, i960)
и по Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции
Робинзона и Смита. Разрезом слева по внутреннему краю m. steinocleidoniastoi-
deus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очища-
ют на глубину 5 мм, хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной
12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла под-
вздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный
желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остео-
генеза. После операции производят вытяжени> 6 нед, затем иммобилизацию опо-
рой Тейлора в течение 4-6 мес. Применяя такую технику, авторы добились у
70% больных выздоровления и улучшения.
Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Специальным инструмен-
том типа роторасширителя увеличивают межпозвонковое пространство; при этом
создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хря-
щевые пластинки удаляют до появления кровотечения из спонгиозной ткани.
Специальной дрелью, укрепленной шипами в eлe смежных позвонков, просвер-
ливают округлое отверстие глубиной до 1 ем. Опилки хряща (диска) и кости
удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются
дрелью на 2-4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты
для достижения декомпрессии нервных элементов. При обяаружении на диско-
граммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку
для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их
Рис. 76. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (а),
Бейли, Боджли и Дереймакеру (б) и Кловарду (в).
i-во фронтальнои плоскости; 2-в сапп-тальнои; 3-в горизонтальной.
обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость
или аутотрансплантат, взятые субпериостально из крыла подвздошной кости.
Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно об-
разованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2-4 мм короче, чем
глубина дефекта. Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с та-
ким расчетом, чтобы он не выступал впереди от передней поверхности тел поз-
вонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости
удаления двух дисков во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще
больше расширять межпозвонковые промежутки; при этом удаляют меньшее
количество костного вещества.
Из 250 оперированных Cloward у 28 были переломовывихи, у
остальных-шейный остеохондроз; 16 больных были ранее опе-
рированы задним доступом, 20 - требовалась повторная операция
в основном из-за смещения трансплантата. Phillips (1973) считает
эту операцию показанной даже при шейной миелопатии. Из 65
оперированных стойкое улучшение отмечено у 48. Автор подчерк-
нул обратную зависимость между длительностью заболевания и
результатами оперативного вмешательства.
О большой группе (370) оперированных по Кловарду больных
с шейным остеохондрозом сообщают Jornim и соавт. (1975). После-
операционные осложнения редки: у 1 больного был поврежден
пищевод, у 1 - щитовидная железа (в обоих случаях без тяжелых
последствий), у 2 отмечалась временная дисфония. Двое больных
умерли (0,7%) вскоре после операции. Наибольший эффект полу-
чен при радикулярном синдроме.
Большой интерес представляют данные о применении перед-
него спондилодеза при переломовывихах средних и нижнешейных
позвонков. Его применяют А. И. Оспа (1966), Я. Л.Цивьян (1966),
Cloward и Verbiest (1969), Crellin и соавт. (1970), И. P. Луцик
(1972), M. Ф. Дуров (1973). По мнению этих авторов, данная ме-
тодика позволяет добиться лучших результатов и менее травма-
тична, чем ламинэктомия и задний спондилодез. Передний доступ
позволяет произвести открытое вправление вывиха, переднюю де-
10 Остеохондрозы позвоночника lg
сз
ь
Рис. 77. Схема операции
субтоталыюй резекции тел
позвонков с удалением кли-
на Урбана и стабилизацией
позвоночника передним
спондилодезом.
компрессию спинного мозга, а трансплантат создает механическую
стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Устранение де-
формации позвоночного канала предупреждает развитие остео-
хондроза (цервикальная миелопатия). Внешняя иммобилизация
необходима до наступления анкилоза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его
введением расширяли межпозвонковый промежуток дополнитель-
ным вытяжением за голову (рис. 76). На 4-е сутки накладывали
специальный жесткий воротник, который больной должен носить
3 мес. Анкилоз наступал не ранее чем через 6 мес. Из осложнений
отмечались временный парез голосовых связок, синдром Горнера.
Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после на-
ступления анкилоза. В анализируемой серии Riley (1969) среди
93 оперированных по Робинзону и Смиту было 14 больных, под-
вергшихся ранее вмешательству задним доступом (8 фораминото-
мий и 6 ламинэктомий).
Техника операций по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, i960)
и по Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции
Робинзона и Смита. Разрезом слева по внутреннему краю m. steinocleidoniastoi-
deus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очища-
ют на глубину 5 мм, хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной
12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла под-
вздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный
желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остео-
генеза. После операции производят вытяжени> 6 нед, затем иммобилизацию опо-
рой Тейлора в течение 4-6 мес. Применяя такую технику, авторы добились у
70% больных выздоровления и улучшения.
Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Специальным инструмен-
том типа роторасширителя увеличивают межпозвонковое пространство; при этом
создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хря-
щевые пластинки удаляют до появления кровотечения из спонгиозной ткани.
Специальной дрелью, укрепленной шипами в eлe смежных позвонков, просвер-
ливают округлое отверстие глубиной до 1 ем. Опилки хряща (диска) и кости
удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются
дрелью на 2-4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты
для достижения декомпрессии нервных элементов. При обяаружении на диско-
граммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку
для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их
Рис. 76. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (а),
Бейли, Боджли и Дереймакеру (б) и Кловарду (в).
i-во фронтальнои плоскости; 2-в сапп-тальнои; 3-в горизонтальной.
обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость
или аутотрансплантат, взятые субпериостально из крыла подвздошной кости.
Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно об-
разованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2-4 мм короче, чем
глубина дефекта. Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с та-
ким расчетом, чтобы он не выступал впереди от передней поверхности тел поз-
вонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости
удаления двух дисков во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще
больше расширять межпозвонковые промежутки; при этом удаляют меньшее
количество костного вещества.
Из 250 оперированных Cloward у 28 были переломовывихи, у
остальных-шейный остеохондроз; 16 больных были ранее опе-
рированы задним доступом, 20 - требовалась повторная операция
в основном из-за смещения трансплантата. Phillips (1973) считает
эту операцию показанной даже при шейной миелопатии. Из 65
оперированных стойкое улучшение отмечено у 48. Автор подчерк-
нул обратную зависимость между длительностью заболевания и
результатами оперативного вмешательства.
О большой группе (370) оперированных по Кловарду больных
с шейным остеохондрозом сообщают Jornim и соавт. (1975). После-
операционные осложнения редки: у 1 больного был поврежден
пищевод, у 1 - щитовидная железа (в обоих случаях без тяжелых
последствий), у 2 отмечалась временная дисфония. Двое больных
умерли (0,7%) вскоре после операции. Наибольший эффект полу-
чен при радикулярном синдроме.
Большой интерес представляют данные о применении перед-
него спондилодеза при переломовывихах средних и нижнешейных
позвонков. Его применяют А. И. Оспа (1966), Я. Л.Цивьян (1966),
Cloward и Verbiest (1969), Crellin и соавт. (1970), И. P. Луцик
(1972), M. Ф. Дуров (1973). По мнению этих авторов, данная ме-
тодика позволяет добиться лучших результатов и менее травма-
тична, чем ламинэктомия и задний спондилодез. Передний доступ
позволяет произвести открытое вправление вывиха, переднюю де-
10 Остеохондрозы позвоночника lg
сз
ь
Рис. 77. Схема операции
субтоталыюй резекции тел
позвонков с удалением кли-
на Урбана и стабилизацией
позвоночника передним
спондилодезом.
компрессию спинного мозга, а трансплантат создает механическую
стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Устранение де-
формации позвоночного канала предупреждает развитие остео-
хондроза (цервикальная миелопатия). Внешняя иммобилизация
необходима до наступления анкилоза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122