Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны. После этого хирург мо-
жет уверенно рассечь четвертую фасцию, что позволяет хорошо
видеть отдельно пищевод, трахею и сосудистый пучок. Первый ас-
систент крючком отводит m. sternocleidornastoideus и сосудистый
пучок кнаружи, второй - трахею, щитовидную железу и пищевод
за среднюю линию шеи. После этого зонд удаляют из пищевода.
Свободной манипуляции на пятой фасции (fascia praevertebra-
lis) могут мешать проходящие здесь левые щитовидные артерии.
A. thyreoidea media, залегающая на уровне Cs, всегда подлежит
лигированию и пересечению. Необходимость в пересечении верх-
ней и нижней щитовидных артерий возникает редко: мы прибега-
ли к их перевязке соответственно 6 и 4 раза. Превертебральную
фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника, после чего
обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков. Для ма-
нипуляции становятся доступными передняя продольная связка,
тела позвонков и диски.
В процессе операции каждые 10-12 мин ослабляют давление
крючков на 1-2 мин для улучшения кровотока в сонной артерии.
Продольную связку рассекают скальпелем строго по средней ли-
нии. Она легко смещается распатором от этой линии; с боковых
поверхностей тел позвонков, где связка прочно сращена, отслаи-
вать ее нужно с некоторым усилием, но без большой амплитуды
Рис. 83. Техника операции <окончатого> спондилодеза в шейном отделе позво-
ночника.
а - после дискэктомии цилиндрическими фрезами формируются полукруглые аутотрансплан-
таты (вторая фреза обозначена пунктиром); б-дефект после извлечения трансплантатов:
удаление остеофита под задней продольной связкой; а - удаление остеофита унковертебраль-
ного сочленения и декомпрессия позвоночной артерии; г - оба сегмента стабилизированы
введением в костный дефект единого кортикального трансплантата, а по бокам - двух пар
полукруглых спонгиозных трансплантатов.
движений, чтобы не повредить симпатические волокна и сосуди-
стую сеть m. longus colli. Эти сосуды, представляющие собой то-
ненькие артериальные веточки, подлежат коагуляции. После это-
го мышцу осторожно сдвигают кнаружи.
Дискэктомия. Для точной локализации уровня поражения в
один из обнаженных дисков вводят иглу с предохранителем на
глубину 0,8 см и производят контрольную рентгенографию (лучше
в боковой проекции). Убедившись, что именно обнаженные диски
подлежат удалению, глазным скальпелем надсекают и удаляют
передний отдел фиброзного кольца, после чего острой ложечкой
под контролем зрения выскабливают дегенеративные ткани пуль-
позного ядра, гиалиновые пластинки и внутренние слои фиброз-
ного кольца диска.
Спондилодез. На подготовленную площадку устанавливают
фрезу так, чтобы ее цилиндр охватил межпозвонковую щель и
равные участки тел смежных позвонков. Вращательными движе-
ниями цилиндр вводят в костную ткань смежных позвонков на
глубину 12 мм (рис. 83). Ножом-пропеллером образованные полу-
круглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной пло-
скости, извлекают и освобождают от гиалиновых пластинок. Стен-
ками образовавшегося округлого дефекта является обнаженная
спонгиозная ткань позвонков. Образованный дефект углубляют до
связки с помощью электрофрезы. После этого удаляют оставшие-
ся боковые и задние отделы диска до задней продольной связки.
Маленькой специальной ложечкой удаляют задние экзостозы и
унковертебральные разрастания. Возникающее незначительное
кровотечение быстро останавливается тампонадой марлевым ша-
риком. Более сильное кровотечение из кости останавливается вти-
ранием костных опилок; воск или фибринная пленка применяется
только на дне отверстия, так как его присутствие в боковых отде-
лах затруднит в дальнейшем спаяние позвонков с костными тран-
сплантатами.
Полукруглые трансплантаты вставляют обратно в округлый
дефект, повернув их на 90Ї. Между ними плотно укладывают кор-
тикальный гомотрансплантат. В это время производят тракцию за
голову больного для увеличения межпозвонкового пространства.
Ширину гомотрансплантата подбирают такую, чтобы он плотно
прижимал полукруглые аутотрансплантаты к телам позвонков.
При вмешательствах на двух дисках и более образующиеся округ-
лые дефекты сливаются друг с другом, поэтому после поочередно-
го поворота четырех полукруглых аутотрансплантатов на 90Ї меж-
ду ними вводят единый кортикальный гомотрансплантат. Предва-
рительно необходимо подрыть концы желоба с обеих сторон для
того, чтобы введенный туда трансплантат замкнулся бы на своем
месте. При введении трансплантата в желоб сначала опускают
его головной конец, который закрывается слегка подрытой перед-
ней поверхностью. Затем, во время тракции шеи, слегка заби-
вается дистальный его конец. Независимо от количества блокируе-
мых сегментов при введении костного трансплантата в сформиро-
ванном ложе, задний край трансплантата не должен доходить до
задней продольной связки, а между ним и связкой должно оста-
ваться резервное пространство размером около 0,5 см, что необхо-
димо для профилактики компрессии передних отделов спинного
мозга в случае избыточной остеогенной реакции. Такая реакция
наблюдается в редких случаях при отсутствии сращения.
После введения гомотрансплантата удаляют валик из-под ло-
паток, что приводит к уменьшению лордоза и ущемлению транс-
плантатов между телами позвонков. Кетгутом ушивают переднюю
продольную связку m. platysma и подкожную клетчатку. Во избе-
жание образования гематомы к передней продольной связке на
24 ч подводят резиновый выпускник. На кожу накладывают шел-
ковые швы. Операцию заканчивают вагосимпатической новокаи-
новой блокадой по Вишневскому слева.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После экстубации больного перекладывают на функциональную
кровать в строго горизонтальном положении с плотными песоч-
ными валиками по боковым поверхностям головы и шеи.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны. После этого хирург мо-
жет уверенно рассечь четвертую фасцию, что позволяет хорошо
видеть отдельно пищевод, трахею и сосудистый пучок. Первый ас-
систент крючком отводит m. sternocleidornastoideus и сосудистый
пучок кнаружи, второй - трахею, щитовидную железу и пищевод
за среднюю линию шеи. После этого зонд удаляют из пищевода.
Свободной манипуляции на пятой фасции (fascia praevertebra-
lis) могут мешать проходящие здесь левые щитовидные артерии.
A. thyreoidea media, залегающая на уровне Cs, всегда подлежит
лигированию и пересечению. Необходимость в пересечении верх-
ней и нижней щитовидных артерий возникает редко: мы прибега-
ли к их перевязке соответственно 6 и 4 раза. Превертебральную
фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника, после чего
обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков. Для ма-
нипуляции становятся доступными передняя продольная связка,
тела позвонков и диски.
В процессе операции каждые 10-12 мин ослабляют давление
крючков на 1-2 мин для улучшения кровотока в сонной артерии.
Продольную связку рассекают скальпелем строго по средней ли-
нии. Она легко смещается распатором от этой линии; с боковых
поверхностей тел позвонков, где связка прочно сращена, отслаи-
вать ее нужно с некоторым усилием, но без большой амплитуды
Рис. 83. Техника операции <окончатого> спондилодеза в шейном отделе позво-
ночника.
а - после дискэктомии цилиндрическими фрезами формируются полукруглые аутотрансплан-
таты (вторая фреза обозначена пунктиром); б-дефект после извлечения трансплантатов:
удаление остеофита под задней продольной связкой; а - удаление остеофита унковертебраль-
ного сочленения и декомпрессия позвоночной артерии; г - оба сегмента стабилизированы
введением в костный дефект единого кортикального трансплантата, а по бокам - двух пар
полукруглых спонгиозных трансплантатов.
движений, чтобы не повредить симпатические волокна и сосуди-
стую сеть m. longus colli. Эти сосуды, представляющие собой то-
ненькие артериальные веточки, подлежат коагуляции. После это-
го мышцу осторожно сдвигают кнаружи.
Дискэктомия. Для точной локализации уровня поражения в
один из обнаженных дисков вводят иглу с предохранителем на
глубину 0,8 см и производят контрольную рентгенографию (лучше
в боковой проекции). Убедившись, что именно обнаженные диски
подлежат удалению, глазным скальпелем надсекают и удаляют
передний отдел фиброзного кольца, после чего острой ложечкой
под контролем зрения выскабливают дегенеративные ткани пуль-
позного ядра, гиалиновые пластинки и внутренние слои фиброз-
ного кольца диска.
Спондилодез. На подготовленную площадку устанавливают
фрезу так, чтобы ее цилиндр охватил межпозвонковую щель и
равные участки тел смежных позвонков. Вращательными движе-
ниями цилиндр вводят в костную ткань смежных позвонков на
глубину 12 мм (рис. 83). Ножом-пропеллером образованные полу-
круглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной пло-
скости, извлекают и освобождают от гиалиновых пластинок. Стен-
ками образовавшегося округлого дефекта является обнаженная
спонгиозная ткань позвонков. Образованный дефект углубляют до
связки с помощью электрофрезы. После этого удаляют оставшие-
ся боковые и задние отделы диска до задней продольной связки.
Маленькой специальной ложечкой удаляют задние экзостозы и
унковертебральные разрастания. Возникающее незначительное
кровотечение быстро останавливается тампонадой марлевым ша-
риком. Более сильное кровотечение из кости останавливается вти-
ранием костных опилок; воск или фибринная пленка применяется
только на дне отверстия, так как его присутствие в боковых отде-
лах затруднит в дальнейшем спаяние позвонков с костными тран-
сплантатами.
Полукруглые трансплантаты вставляют обратно в округлый
дефект, повернув их на 90Ї. Между ними плотно укладывают кор-
тикальный гомотрансплантат. В это время производят тракцию за
голову больного для увеличения межпозвонкового пространства.
Ширину гомотрансплантата подбирают такую, чтобы он плотно
прижимал полукруглые аутотрансплантаты к телам позвонков.
При вмешательствах на двух дисках и более образующиеся округ-
лые дефекты сливаются друг с другом, поэтому после поочередно-
го поворота четырех полукруглых аутотрансплантатов на 90Ї меж-
ду ними вводят единый кортикальный гомотрансплантат. Предва-
рительно необходимо подрыть концы желоба с обеих сторон для
того, чтобы введенный туда трансплантат замкнулся бы на своем
месте. При введении трансплантата в желоб сначала опускают
его головной конец, который закрывается слегка подрытой перед-
ней поверхностью. Затем, во время тракции шеи, слегка заби-
вается дистальный его конец. Независимо от количества блокируе-
мых сегментов при введении костного трансплантата в сформиро-
ванном ложе, задний край трансплантата не должен доходить до
задней продольной связки, а между ним и связкой должно оста-
ваться резервное пространство размером около 0,5 см, что необхо-
димо для профилактики компрессии передних отделов спинного
мозга в случае избыточной остеогенной реакции. Такая реакция
наблюдается в редких случаях при отсутствии сращения.
После введения гомотрансплантата удаляют валик из-под ло-
паток, что приводит к уменьшению лордоза и ущемлению транс-
плантатов между телами позвонков. Кетгутом ушивают переднюю
продольную связку m. platysma и подкожную клетчатку. Во избе-
жание образования гематомы к передней продольной связке на
24 ч подводят резиновый выпускник. На кожу накладывают шел-
ковые швы. Операцию заканчивают вагосимпатической новокаи-
новой блокадой по Вишневскому слева.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После экстубации больного перекладывают на функциональную
кровать в строго горизонтальном положении с плотными песоч-
ными валиками по боковым поверхностям головы и шеи.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122