В нашей клинике операция переднего спондилодеза при нсос-
ложненных повреждениях шейного отдела позвоночника приме-
няется с 1967 г. Разработаны следующие показания к операции
(М. Б. Гумницкий):
1) свежие вывихи и переломовывихи, сохраняющие тенденции
к релюксации после однократной репозиции (нестабильные сме-
щения) ;
2) проникающие компрессионные переломы тел шейных поз-
вонков (многооскольчатые и вертикальные);
3) застарелые дислокации шейных позвонков при отсутствии
самопроизвольного костного блока и при наличии болевого синд-
рома. Деформации позвоночника, вызванные травмой, потребова-
ли внести необходимые изменения в методику операции. Всего
оперировано 83 больных.
<Окончатый> спондилодез цилиндрической фрезой мы произво-
дили при репонированных смещениях и при компрессивных пере-
ломах (57 больных).
Оперативная стабилизация нерепонированных смещений устра-
няет опасность дальнейшего прогрессирования деформации, но не
предупреждает таких отдаленных последствий, как миелопатии
[Иргер И. М" 1968; Гребенюк В. И" 1970, и др.], в связи с чем
нами предложена операция резекции тела смещенного в позво-
ночный канал позвонка с последующей костной пластикой. Прин-
цип операции (рис. 77) заключается в выпиливании паза на всю
глубину тел позвонков до задней продольной связки и удалении
специальными кусачками задневерхнего угла тела нижнележащего
позвонка (вершина <клина Урбана>), который наиболее вдается
в позвонковый канал. Операция заканчивается введением в сфор-
мированный паз гомотрансплантата и полукруглых аутотрансплан-
татов. Этим методом оперировано 26 больных, из которых у поло-
вины была клиника посттравматического остеохондроза. После-
операционная иммобилизация осуществлялась торакокраниальной
гипсовой повязкой, а у остальных 57 больных был применен по-
лужесткий воротник. Сроки постельного режима 7-8 дней. На
14-16-е сутки больные выписывались из стационара.
Рис. 78. Рентгенограмма больной Н.
а - до операции: оскольчатый переломовывих Cs, посттравматический остеохондроз; б - по-
сле операции; анкилоз на уровне С,-Cs и Cs- Ci после субтотальной резекции тела Ci и
переднего спондилодеза; восстановление формы позвоночного столба.
Отдаленные наблюдения (от 1 года до II лет) прослежены у
80 больных. Результаты оперативного лечения передним доступом
были хорошими у 61 больного, удовлетворительными-у 16 и не-
удовлетворительными - у 3. Неудовлетворительные результаты
были связаны с неудачной попыткой открытого вправления заста-
релых дислокаций переднезадним доступом.
Приводим следующие наблюдения.
Больная И., 28 лет, 7.08.72 г. нырнула в мелком месте, в результате чего воз-
никли закрытый оскольчатый переломовывих Cg, перелом остистого отростка 05.
В районной больнице проводилось лечение петлей Глиссона, затем скелетное вы-
тяжение. В гипсовой полукорсетной повязке 2.12 больная поступила в клинику
с жалобами на сильные боли в шее, в правой руке, онемение III-IV_V паль-
цев; выраженное ограничение объема движений в шее. При электромиографиче-
ском исследовании и осмотре невропатологом спинальиых нарушений не выяв-
лено.
26.12 произведена субтотальная резекция тела Cs с последующей костной
пластикой его двумя формалинизированными гомотрансплантатами. Послеопера-
ционный период протекал гладко, онемение Е руке исчезло через 2 дня. Больная
была выписана в гипсовой торакокраииальной повязке сроком на 4 мес. Нд
контрольной рентгенограмме через 5 мес (рис. 78) деформация позвоночника
отсутствует; анкилоз стабилизированных сегментов. Полное выздоровление. Срок
наблюдения 6 лет.
Стабилизация позвоночника передним доступом имеет следую-
щие преимущества перед декомпрессией спинного мозга и кореш-
ков задним доступом: 1) технически проста и менее травматична;
2) менее вероятна возможность повреждения спинного мозга;
3) дает возможность сократить сроки иммобилизации; 4) устра-
Рис. 79. Схема операции разгрузки a. verlebralis (по Оспа).
и--удаление перодних бугорков поперечных отростков: б-введение шпателя между ар-
тернек и <етеофитом: в- -стачивание верхушки остеофита зубным бором; г-скалывание
остеофита у основания долотом; д - передний сиондилодсз.
няет возможность дальнейшей протрузии дисков и образование
остеофитов; 5) при увеличении межпозвонкового промежутка
одновременно возрастает размер межпозвонкового отверстия и
уменьшается компрессия корешка.
Особый интерес представляют данные о хирургическом лече-
нии синдрома вертебробазилярной недостаточности, вызванного
сдавлением позвоночной артерии чаще всего остеофитом унковер-
тебрального сочленения.
Hardin (1960) впервые сообщил об устранении компрессии
a. vertebraHs путем удаления передиего и заднего корней попереч-
ного отверстия.
По мнению А. И. Осна (1966), чисто <дскомпрессирующис> операции не да-
ют стойкого эффекта, поэтому автор сочетает их с передней стабилизацией. Опе-
рация заключается в следующем (рис. 79). Передним доступом обнажают шей-
ные позвонки и диски. Презертебральные мышцы отслаивают от тел позвонкоз,
смещают их кнаружи и освобождают поперечные отростки. Удаляют передние
бугорки смежных поперечных отросткон, превращая отверстие поперечного от-
ростка в полуотверстие. Прослеживают ход позвоночной артерии от неизменен-
ного участка к измененному. Защищая шпателем артерию и выделяя ее из руб-
цов зубным бором (а затем долотом), удаляют уиковертебральный остеофит.
После этого производят детальную дискэктомию и передний спондилодез с по-
следующей иммобилиза.цией торакокраниальной гипсовой повязкой на 1-2мес.
Об операции декомпрессии a. vertebralis сообщают также
Verbiest (1968) и Nagashima (1970), который, проследив отдален-
ные результаты у 18 из 24 оперированных, установил, что полное
Е.ыздоровление наступило у 72% больных, а улучшение-у 28%.
А. А. Луцик и И. Р. Шмидт (1970) показали стойкость получен-
ных результатов у 62 оперированных с преобладанием синдрома
позвоночной артерии. У подавляющего большинства больных ле-
чение оказалось эффективным.
В литературе имеются сообщения (правда, редкие) о неудов-
летворительных результатах операции, проводимых передним до-
ступом. Анализ этих неудач показал, что они были обусловлены
двумя причинами: техническими погрешностями во время опера-
ции и неправильными показаниями к операции. Galera и Tovi
(1968), анализируя отдаленные результаты у 46 больных, опери-
рованных по методу Кловарда, установили положительный резуль-
тат лишь у 16. Такой результат не удивляет, если учесть, что до
операции 33 больных страдали цервикальной миелопатией со сдав-
лением спинного мозга, а у 21 миелопатия сочеталась с радику-
лярным синдромом. В конце концов, авторы приходят к правиль-
ному выводу о необходимости у этих больных двухэтанной опера-
ции: первый этап-широкая ламинэктомия, второй-передний,
спондилодез. Guidetti и Fortuna (1969) устанавливают дифферен-
цированные показания к различным видам оперативного вмеша-
тельства при цервикальной миелопатии. При множественных
остеофитах и сужении позвоночного канала эти авторы прибегают
к задней декомпрессии, а при отсутствии этого сужения и локали-
зации остеофитов только на 1-2 уровнях-к дискэктомии с пе-
редним спондилодезом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122