- незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое вре-
мя, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
- возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
- ограничение движений в позвоночнике;
- умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
- больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая поло-
жение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
19S
усиление болей при движении, кашле и чиханье;
- кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
- напряжение поясничдых мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
- резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном по-
ложении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке дви-
жения;
- вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
- бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и тро-
сти, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- абсолютный и грубый симптом натяжения.
Среди наших больных резко выраженный болевой синдром кон-
статирован у 12%, выраженный-у 55% и умеренно выражен-
ный-у 33%. У % больных наблюдались ремиссии разной про-
должительности. Чаще обострения наступали спустя сутки после
физической перегрузки. Напряжение мышц и связок позвоночника
из-за нестабильности, проявляющейся тупой разлитой болью и
быстрой утомляемостью спины, мы наблюдали у большинства об-
следованных.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности,
развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего
заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные рас-
стройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е.
их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Ги-
перестезия имелась только у некоторых больных, анестезия от-
дельных участков-у 22. Более характерным было снижение бо-
левой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны
нарушения чувствительности располагались в виде полос, захва-
тывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздра-
жения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек
и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутст-
вии нарушения чувствительности многие больные указывали на
парестезии в больной конечности, которые отображают процесс
радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласу-
ются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является
предвестником пареза и требует срочного хирургического вмеша-
тельства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствитель-
ности трактуется по-разному. Известные схемы иннервационных
дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от
друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекры-
тия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области
тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще
свидетельствуют о компрессии корешка Lg (диск L4-5). Если же
эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и
пятки, имеется компрессия корешка Si (диск Ls-Si), но и здесь
возможны ошибки при определении уровня поражения. По мне-
нию Spurling (1955), можно получить правильную информацию
только при исследовании дистальной части дерматома-голени и
стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, опреде-
лись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они
в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувстви-
тельности можно менее чем у половины больных. Таким образом,
данные о расстройствах чувствительности представляют диагности-
ческую ценность, но являются недостаточным критерием для точ-
ной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов
натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описан-
ный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой
ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене,
боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтере-
ва) состоит в возникновении болей на стороне поражения при
подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнитель-
ном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследо-
вал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел поз-
вонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Не-
подвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40Ї,
после чего начинал перемещаться. На основании этих данных ав-
тор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т. е. по-
явление болей при подъеме ноги до 30-40Ї, связан с механической
причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением
диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних вы-
пячиваниях грыжи диска. Так, В. А. Шустин (1965) обнаружил
его у 94% больных, Wiig (1962)-у 100%. Симптом Ласега мы
оцениваем как резко положительный, если боль в ноге появлялась
при подъеме до 40Ї, как положительный - при подъеме до 60Ї
и как слабоположительный-свыше 60Ї. В некоторых случаях
симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер забо-
левания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства
наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и
положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у
12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т. е. при разог-
нутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли
резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление
люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пе-
ри), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина,
или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном су-
ставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе
200
(симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе. Симптом <посадки> описан в раз-
деле об экспертизе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена
атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в
окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц
и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная
складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц
всегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные рас-
стройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так,
слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна
для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для
корешка Si. В случае пареза разгибателей стопы больные ис-
пытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при
парезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при
ходьбе на цыпочках и по ступенькам.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122