Многочисленные модификации операции Чаклина
отличаются в основном доступом, характером трансплантата и
методом его фиксации.
Merser (1936) для обнажения позвоночника пользопался чрезбрюшинным
доступом с рассечением задней париетальной брюшины. Lane и Moore (1948)
также применяли чрезбрюшинный доступ (нижняя срединная лапаротомия), од-
нако большое значение они придавали сохранению переднего связочного аппа-
рата и тщательной дискэктомии по задней продольной связке. После удаления
хрящевых пластинок с целью спондплодеза внодили 2 ксенотрансплантата (буль-
онная бычья кость): один в форме полумесяца, другой в виде квадрата
Рис. 41. Поцеди: iii
спопднлодез.
а - по Lane и Moore: б
iio Hensell; д - по 1\>р
жу: г 11о Monniu.
(рис. 41). Этим же доступом пользовались Debeyre и Deforges (1959), но транс-
плантат они брали из гребня подвздошной кости. Hensell (1958) применял лево-
сторонний параректальный внебрюшинный досгуп, считая его лучше интрапери-
тонеального, при котором наблюдаются послеоперационные парезы. Из того же
разреза он брал трансплантат подвздошной кости размером 3х1,5 см. Образо-
ванные перед дискэктомией два лоскута из фиброзного кольца в виде <дверных
рамок> сшивали над трансплантатами. Из 23 оперированных у 2 трансплантат
несколько сместился кпереди.
Sijbrandij (1962) внебрюшипным доступом производил дискэктомию, после
чего в специально высверленный канал в телах смежных позвонков вводил ауто.
трансплантат, взятый из болыцеберцовой кости. Дисковое пространство допол-
нительно заполнялось кусочками спонгиозы. В Советском Союзе этим методом
пользуется А. А. Корж (1963), но в его модификации для спондилодеза приме-
няют аллотрансилантат и чрезбрюшинный доступ к пораженному отделу позво-
ночника (рис. 42).
Некоторые авторы с целью фиксации применяли металлические конструкции
(гвоздь Смит-Петерсеиа, винты и т. д.). Так, Zooger (1952) и Donkersloot
(1957) фиксировали тело 1-5 к крестцу с помощью одного-двух металлических
гвоздей, но без резекции диска. Анкилоз не наступал. Brocher (1956) и Sicard
(1957) описали случаи миграции гвоздя в сакральный канал. О переломах гвоз-
дя сообщал Francillon (1950). Merle dAtibigne (1950) и Morique (i960) также
пользуются винтами, но предварительно производят тотальную дискэктомю, а
в межпозвонковую щель вводят ауто- или аллотрансплантат. Один винт прохо-
дит через тело 1.5, трансплантат и крестец, другой---через тело 1-5 в крестец,
Рис. 42, Персднин pacK.iiiniiniiioinii
споидилодез по Цивьяну.
а -~ вид сбоку; б - вид спереди.
минуя трансплантат. По д.чпным нторого
янтора, консолидация у псех больных
наступала не раньше чем через 18 мес,
однако отдаленные результаты были
очень хорошими. Часть больных до
этого была оперирована задним досту-
пом.
Весьма хорошие результаты получил
Sacks (1964) после дискэктомни с пе-
редним спондилодезом. Техника его ма-
ло отличается от операции Дана и Мура.
Для фиксации автор использовал три
клиновидных трансплантата, взятых из
крыла подвздошной кости. Дальнейшие
публикации различных авторов показы-
вают, что число оперированных неуклон-
но растет.
В 1950 г. Harrnon сообщил о 30
больных, которым он произвел субто-
тальное удаление одного или двух ниж-
них поясничных дисков с последующим межтеловым спондилодезом; у 27 из них
наступил костный анкилоз. Левосторонним экстраперитонеальным доступом
осуществлялся выход к передней поверхности позвоночника. Диски удалялись с
гиалиновыми пластинами, за исключением самых задних его отделов. В меж-
позвонковое пространство помещался мощный трансплантат из большеберцовой
или подвздошной кости. В 1963 г. автор публикует данные о новой серии отда-
ленных наблюдений (от 6 до 60 мес над 244 оперированными указанным способом.
Костный анкилоз наступил у 232. Клинически отличные и хорошие результаты
получены у 90% больных.
О хороших результатах, достигнутых путем переднего спондилодеза, сооб-
щают Svaar (1955)-на 157 операций всего 6% неудач, а также Knullson и
Wiberg (1969)-на 251 операцию 95% отличных и хороших результатов.
Я. Д. Цивьян (1963) применил у 75 больных переднюю дискэктомию и <рас-
клинивающий корпородез>, основной целью которых является устранение цикли-
нации (подвывих) суставных отростков. После тотальной дискэктомии в четырех-
угольный дефект вводят трансплантат из гребня подвздошной кости, высота
которого должна быть на 3-4 мм больше высоты дефекта, а передний его кран
должен располагаться на 2-3 мм сзади от передних краев тел позвонков
(рис. 42). В дальнейшем Я. Л. Цивьян (1975) рекомендует передний спондило-
дез как декомпрессивное вмешательство при многих травмах и заболеваниях поз-
воночника. Речь идет о компрессионно-клиновидных и <взрывных> переломах
тел позвонков, спинальных осложнениях при туберкулезном спондилите, кифо-
зах, опухолях и некоторых аномалиях позвоночника. По данным этого автора,
в 97-98% случаев сдавление спинного мозга и его элементов происходит спе-
реди.
Прежде чем прибегнуть к декомпрессивной операции, следует как можно
скорее восстановить форму позвоночного канала. Декомпрессивная ламинэктэ-
мия показана очень редко.
Передний трансперитонеальный доступ для дискэктомии со спондилодезом
при грыжах поясничного отдела также применяют Tsucliiya (1973), Н. П. Де-
мичев (1975), Н. И. Хвисюк (1977), В. П. Прохоров и А. О. Лихтенштейн
(1978).
А. И. Осна (1965) несколько модифицировал операцию радикальной передней
дискэктомии со спондилодезом тел позвонков при поясничном остеохондрозе:
при подходе к люмбосакральному диску общие подвздошные сосуды отодвигают
в соответствующие стороны; полностью сохраняют связочный аппарат; диск уда-
ляют по частям; для артродезирования используют трансплантат из подвздош-
ной кости (рис. 43). После операции для уменьшения поясничного лордоза боль-
ного укладывают на мягкую сетку без щита. В ней он находится в среднем
3 мес. После этого больного поднимают в вертикальное положение сначала на
костыли, а к концу 4-го месяца разрешают передвигаться без костылей. К 1976 г.
Рис. 43. Передний спо.чд11-
лодез по Осна.
(1 -~- изготовление паза для транс-
плантата; б-паз кзади сужа-
ется; в - взятие аутотрансилан-
тата; г-введение транспланта-
та в межпозвонковое простран-
ство: д ~~ введение костной ще-
бенки вокруг трансплантата; е-
зашивание передней продольной
связки позвоночника.
по описанной методике автором оперировано 476 больных. Псб.1аго.прнягные ре-
зультаты были отмечены всего в 12% наблюдений (из-за перегрузки вышележа-
щего диска и неполной декомпрессии).
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Известные методы операции переднего спопдплодсза нс лшисны
недостатков, которые заключаются в значительной травматично-
сти вмешательства (применение долот и взятие аутотранспланта-
та), довольно небольшой (не более 20 см) величине поверхности
соприкосновения между трансплантатом и телами позвонков; на-
ступлении анкилоза между позвонками не раньше чем через 8-
12 мес.
Нами разработан новый метод переднего <окончатого> спонди-
лодеза для поясничного и для шейного и грудного отделов позво-
ночника. После дискэктомии (рис. 44, а, б) с помощью специально
изготовленной полой цилиндрической фрезы выпиливают два по-
лукруглых костных трансплантата из тел смежных позвонков на
определенной глубине (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
отличаются в основном доступом, характером трансплантата и
методом его фиксации.
Merser (1936) для обнажения позвоночника пользопался чрезбрюшинным
доступом с рассечением задней париетальной брюшины. Lane и Moore (1948)
также применяли чрезбрюшинный доступ (нижняя срединная лапаротомия), од-
нако большое значение они придавали сохранению переднего связочного аппа-
рата и тщательной дискэктомии по задней продольной связке. После удаления
хрящевых пластинок с целью спондплодеза внодили 2 ксенотрансплантата (буль-
онная бычья кость): один в форме полумесяца, другой в виде квадрата
Рис. 41. Поцеди: iii
спопднлодез.
а - по Lane и Moore: б
iio Hensell; д - по 1\>р
жу: г 11о Monniu.
(рис. 41). Этим же доступом пользовались Debeyre и Deforges (1959), но транс-
плантат они брали из гребня подвздошной кости. Hensell (1958) применял лево-
сторонний параректальный внебрюшинный досгуп, считая его лучше интрапери-
тонеального, при котором наблюдаются послеоперационные парезы. Из того же
разреза он брал трансплантат подвздошной кости размером 3х1,5 см. Образо-
ванные перед дискэктомией два лоскута из фиброзного кольца в виде <дверных
рамок> сшивали над трансплантатами. Из 23 оперированных у 2 трансплантат
несколько сместился кпереди.
Sijbrandij (1962) внебрюшипным доступом производил дискэктомию, после
чего в специально высверленный канал в телах смежных позвонков вводил ауто.
трансплантат, взятый из болыцеберцовой кости. Дисковое пространство допол-
нительно заполнялось кусочками спонгиозы. В Советском Союзе этим методом
пользуется А. А. Корж (1963), но в его модификации для спондилодеза приме-
няют аллотрансилантат и чрезбрюшинный доступ к пораженному отделу позво-
ночника (рис. 42).
Некоторые авторы с целью фиксации применяли металлические конструкции
(гвоздь Смит-Петерсеиа, винты и т. д.). Так, Zooger (1952) и Donkersloot
(1957) фиксировали тело 1-5 к крестцу с помощью одного-двух металлических
гвоздей, но без резекции диска. Анкилоз не наступал. Brocher (1956) и Sicard
(1957) описали случаи миграции гвоздя в сакральный канал. О переломах гвоз-
дя сообщал Francillon (1950). Merle dAtibigne (1950) и Morique (i960) также
пользуются винтами, но предварительно производят тотальную дискэктомю, а
в межпозвонковую щель вводят ауто- или аллотрансплантат. Один винт прохо-
дит через тело 1.5, трансплантат и крестец, другой---через тело 1-5 в крестец,
Рис. 42, Персднин pacK.iiiniiniiioinii
споидилодез по Цивьяну.
а -~ вид сбоку; б - вид спереди.
минуя трансплантат. По д.чпным нторого
янтора, консолидация у псех больных
наступала не раньше чем через 18 мес,
однако отдаленные результаты были
очень хорошими. Часть больных до
этого была оперирована задним досту-
пом.
Весьма хорошие результаты получил
Sacks (1964) после дискэктомни с пе-
редним спондилодезом. Техника его ма-
ло отличается от операции Дана и Мура.
Для фиксации автор использовал три
клиновидных трансплантата, взятых из
крыла подвздошной кости. Дальнейшие
публикации различных авторов показы-
вают, что число оперированных неуклон-
но растет.
В 1950 г. Harrnon сообщил о 30
больных, которым он произвел субто-
тальное удаление одного или двух ниж-
них поясничных дисков с последующим межтеловым спондилодезом; у 27 из них
наступил костный анкилоз. Левосторонним экстраперитонеальным доступом
осуществлялся выход к передней поверхности позвоночника. Диски удалялись с
гиалиновыми пластинами, за исключением самых задних его отделов. В меж-
позвонковое пространство помещался мощный трансплантат из большеберцовой
или подвздошной кости. В 1963 г. автор публикует данные о новой серии отда-
ленных наблюдений (от 6 до 60 мес над 244 оперированными указанным способом.
Костный анкилоз наступил у 232. Клинически отличные и хорошие результаты
получены у 90% больных.
О хороших результатах, достигнутых путем переднего спондилодеза, сооб-
щают Svaar (1955)-на 157 операций всего 6% неудач, а также Knullson и
Wiberg (1969)-на 251 операцию 95% отличных и хороших результатов.
Я. Д. Цивьян (1963) применил у 75 больных переднюю дискэктомию и <рас-
клинивающий корпородез>, основной целью которых является устранение цикли-
нации (подвывих) суставных отростков. После тотальной дискэктомии в четырех-
угольный дефект вводят трансплантат из гребня подвздошной кости, высота
которого должна быть на 3-4 мм больше высоты дефекта, а передний его кран
должен располагаться на 2-3 мм сзади от передних краев тел позвонков
(рис. 42). В дальнейшем Я. Л. Цивьян (1975) рекомендует передний спондило-
дез как декомпрессивное вмешательство при многих травмах и заболеваниях поз-
воночника. Речь идет о компрессионно-клиновидных и <взрывных> переломах
тел позвонков, спинальных осложнениях при туберкулезном спондилите, кифо-
зах, опухолях и некоторых аномалиях позвоночника. По данным этого автора,
в 97-98% случаев сдавление спинного мозга и его элементов происходит спе-
реди.
Прежде чем прибегнуть к декомпрессивной операции, следует как можно
скорее восстановить форму позвоночного канала. Декомпрессивная ламинэктэ-
мия показана очень редко.
Передний трансперитонеальный доступ для дискэктомии со спондилодезом
при грыжах поясничного отдела также применяют Tsucliiya (1973), Н. П. Де-
мичев (1975), Н. И. Хвисюк (1977), В. П. Прохоров и А. О. Лихтенштейн
(1978).
А. И. Осна (1965) несколько модифицировал операцию радикальной передней
дискэктомии со спондилодезом тел позвонков при поясничном остеохондрозе:
при подходе к люмбосакральному диску общие подвздошные сосуды отодвигают
в соответствующие стороны; полностью сохраняют связочный аппарат; диск уда-
ляют по частям; для артродезирования используют трансплантат из подвздош-
ной кости (рис. 43). После операции для уменьшения поясничного лордоза боль-
ного укладывают на мягкую сетку без щита. В ней он находится в среднем
3 мес. После этого больного поднимают в вертикальное положение сначала на
костыли, а к концу 4-го месяца разрешают передвигаться без костылей. К 1976 г.
Рис. 43. Передний спо.чд11-
лодез по Осна.
(1 -~- изготовление паза для транс-
плантата; б-паз кзади сужа-
ется; в - взятие аутотрансилан-
тата; г-введение транспланта-
та в межпозвонковое простран-
ство: д ~~ введение костной ще-
бенки вокруг трансплантата; е-
зашивание передней продольной
связки позвоночника.
по описанной методике автором оперировано 476 больных. Псб.1аго.прнягные ре-
зультаты были отмечены всего в 12% наблюдений (из-за перегрузки вышележа-
щего диска и неполной декомпрессии).
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Известные методы операции переднего спопдплодсза нс лшисны
недостатков, которые заключаются в значительной травматично-
сти вмешательства (применение долот и взятие аутотранспланта-
та), довольно небольшой (не более 20 см) величине поверхности
соприкосновения между трансплантатом и телами позвонков; на-
ступлении анкилоза между позвонками не раньше чем через 8-
12 мес.
Нами разработан новый метод переднего <окончатого> спонди-
лодеза для поясничного и для шейного и грудного отделов позво-
ночника. После дискэктомии (рис. 44, а, б) с помощью специально
изготовленной полой цилиндрической фрезы выпиливают два по-
лукруглых костных трансплантата из тел смежных позвонков на
определенной глубине (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122