7. Отпуск, его длина, возможность взять его по собственному усмо-
трению в подходящее время.
Связью работы с умственной гигиеной и с так называемым переуто-
млением мы занимаемся в главе о гигиене умственного труда.
4. Специальная врачебная психология отдельных дисциплин
Некоторые более общие вопросы, касающиеся отдельных медицинских
дисциплин, были рассмотрены в главах о субъективном переживании бо-
лезни, боли, страха, о психосоматических отношениях, о медицинской
среде и об ятрогении.
Мы не занимаемся более подробным разбором патологических пси-
хических состояний при соматических заболеваниях, так как они отно-
сятся к области психиатрии в виде так называемых симптоматических
психических расстройств. Аналогичным образом и с неврозами, сопро-
вождающимися выраженными функциональными органными симптома-
ми, можно ознакомиться в соответствующей психиатрической литерату-
ре.
В нижеприведенной главе ряд данных и наблюдений взяты из уже
цитированной публикации Гарди, другие данные заимствованы из анке-
ты, проведенной Добиашом, в которой высказали свое мнение назначе-
нце психических факторов в своей дисциплине специалисты по различ-
ным областям медицины.
Хирургия
В этой специальности большого совершенства достигла техника, как
в смысле собственно хирургических вмешательств, так и в смысле аппа-
322
ратуры. Следствием сосредоточения внимания работников на этой сто-
роне деятельности, внимания, уделенного функциональным системам,
которые имеют для успеха операции решающее значение, явился тот
факт, что человек как единое целое остается где-то на заднем плане (Ле-
риш), создается холодная, безликая атмосфера, в которой больной не
чувствует себя хорошо. При большой текучести больных и спешке, обу-
словленной неотложностью работы, невозможно развить психологиче-
ские отошения между медицинским персоналом и больным. Причем
больные часто считают хирурга каким-то идеалом врача - он приносит
помощь быстрым энергичным вмешательством, которое они пассивно
принимают. В самой хирургической среде, поведении хирургов, в попу-
ляризации выдающихся достижений современой хирургии имеются
определенные магические черты - можно говорить об одной из форм ма-
гии настоящего времени. В хирургии больной более, чем в какой-нибудь
другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии нар-
коза и в течение операции. Психические потрясения, переживаемые
больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной
в разговоре с врачом перед операцией сообщает ему часто о скрываемых
им жизненных проблемах. Нагель приводит примеры, показывающие,
что хирург не должен оставлять без внимания такие сообщения.
У больной 24 лет имелись типичные симптомы острого аппендици-
та. Она была оперирована; при операции диагноз аппендицита не под-
твердился. Когда ей сообщили о результате операции, она призналась,
что «это у нее произошло от страха из-за свадьбы» (родители принужда-
ли ее выйти замуж за богатого торговца). Клайнзорге и Клумбис указы-
вают, что количество аппендэктомий у невротиков гораздо выше, чем
у здоровых людей.
Шестнадцатилетняя девушка была оперирована по поводу острой
рецидивирующей язвы желудка, которая была спровоцирована сильным
переутомлением (переутомляясь, она пыталась забыть о своей несчаст-
ной любви).
Тот же автор сообщает, что у больных с выясненными психогенны-
ми факторами отмечалось часто более гладкое послеоперационное тече-
ние.
Значительную психическую травматизацию для больных предста-
вляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие, как ампу-
тация конечностей, у женщин - ампутация груди при раке молочной же-
лезы, обеспечение кишечной проходимости при раке кишечника, резек-
ция части желудка при рецидивах язвенной болезни; Субъективные пере-
живания и отношение больного к собственному физическому состоянию
часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо боль-
шее значение, чем величина органического поражения.
Отказ от операции. Ситуацию в таком случае гораздо лучше решить
не путем поверхностного и общего разубеждения больного в его отрица-
тельном отношении к операции, а путем выяснения причины отказа
больного. Чаще всего причины отказа следующие:
323
а) больного испугали другие больные, которые пережили подобное
вмешательство и рассказывая о неприятностях, которые они «героиче-
ски перенесли», хотят быть в центре внимания и вызывать удивление:
б) подобная операция, причинила знакомому или родственнику
больного тяжелые последствия, деформации или даже смерть;
в) больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по
легкомыслию, или для того, чтобы избежать опасений и забот;
г) больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями. Часто
речь идет о психопатических и невротических субъектах;
д) неприятные собственные впечатления от прошлых операций, на-
пример, боязнь наркоза, при котором многие переживают выраженный
страх от чувства «падения в бездонную пропасть».
Один из авторов этой книги в одиннадцатилетнем возрасте при нар-
козе, который ему давали при аппендэктомии, прожил следующий сон:
у него было ощущение чудовищного сдавливания, от которого он не MOI
освободиться никакими силами. Одновременно он видел сам себя в виде
малой фигурки, помещеной в черном шаре, который стремительно несся
в просторе, как бы в космосе. После долгих и трудных усилий с помо-
щью локтей и коленей удалось разорвать черный шар; спящий видел,
как он разделился на две части, которые летели дальше раздельно; фи-
гурка освободилась и летела далее свободно сама, наступило огромное
ощущение облегчения: о дальнейшем он ничего не помнит. - Этот сон
можно объяснить по-разному. Прежде всего как отражение непосредст-
венного переживания операции. Ортодоксное аналитическое объяснение
искало бы в нем символическое переживание родов.
Психологическая сторона показанности операции. О ней уже упоми-
налось в вышеприведенном случае с отрицательными данными при ап-
пендэктомии, описанном Нагелем. Лица без соматических данных, осо-
бенно истеричные и гипохондрические особы, настойчиво требуют от
хирурга произвести им операцию, часто и повторную. Если хирург удо-
влетворит их требование, сделает операцию и сообщит, что данные бы-
ли негативными, как правило, это не будет иметь психотерапевтическо-
го действия: больной начнет искать других хирургов, так как считает,
что первый хирург просмотрел что-то важное. Реже такая операция име-
ет положительный результат и избавляет больного от невротических пе-
реживаний. В таком случае говорят о плацебо-операции.
Девятнадцатилетний больной имел незначительный кожной дефект
на носу - след перенесенного в детстве абсцесса. В связи с этим он испы-
тывал сильное чувство собственной неполноценности, постоянно на-
блюдал за собой и не мог сосредоточиться на учебе. Хирурги отказыва-
лись произвести ему пластическую операцию, а психиатры безуспешно
лечили больного фармакологическими средствами и психотерапией.
Спустя некоторое время больному удалось убедить хирургов сделать
ему операцию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145