Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, су-
лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработкг
то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе-
ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за-
ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится
в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо-
сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе-
ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля-
ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов»
или «попытка сознательного изображения болезни».
Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед-
ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему
возможность мирного отступления, например, видимостью непродол-
жительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со-
трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу-
лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.
Приводим пример.
52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для
212
проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю па-
мяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно
обследован психиатрически и психологически; поведение пациента
и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуля-
ции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение
и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значи-
тельной степени будет способствовать улучшению состояния своего здо-
ровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе-
ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состо-
яние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нор-
мальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно
продавал билеты и шутил с пассажирами.
Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы
вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на-
стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло
бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо-
ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из
этих методов оказывается успешным.
Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си-
муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото-
рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Си-
мулирующий считает свою позицию более прочной, чем в том случае,
если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры
затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было при-
слано и где появилось заключение о симуляции, и при обстоятельствах
менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более
основательно продумал свою тактику.
В клиническом"! психиатрии при подозрении на симуляцию особое
внимание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении
некоторых органических церебропатий, особенно с так называемым
фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, не-
лепые ответы) создают впечатление симуляции. Иногда такие больные,
например, на основании отрицательных данных соматического исследо-
вания, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.
Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто
встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она
встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом ко-
торых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды
для больного, например, при туберкулезе - это длительное пребывание
в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага
инфекции, в хирургии - возможность операции.
Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед
обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удает-
ся предупредить диссимуляцию.
213
б. Психосоматические отношения
Изучение связей между психическими процессами как функциями нерв-
ной системы и состояниями организма имеет для теории и практики ме-
дицины решающее значение. Несмотря на то, что в этой области было
получено большое количество отдельных наблюдений и эксперимен-
тальных результатов, до сих пор не была создана целесообразная и все-
ми признанная теория. Это объясняется большой сложностью, изменчи-
востью и трудным пониманием процессов, происходящих в этой обла-
сти, а также и методической сложностью их исследования.
А. Психосоматические отношения в пределах нормы дав-
но известны и доступны каждому, по собственному опыту
и по опыту окружающих. Мы можем различать два направления
этих отношений:
1. Психосоматический процесс (Р — S).
Его исходным пунктом является определенное психическое состо-
яние или смена состояний, которые вызывают физиологическую реак-
цию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоцио-
нальных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе, страхе.
Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов».
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ПРИСТУПА ГРУДНОЙ ЖАБЫ
УСИЛЕННАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Рис. 36 Патофизиологическая схема груд-
ной жабы.
214
В обычной разговорной речи это встречается в ряде словесных обо-
ротов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень
с сердца», «сжалось сердце», «сердце в горле», «что у тебя на сердце»,
«у него нет сердца», «от этого болит сердце», «у него разрывается серд-
це», «доброе, мягкое, широкое сердце», сердечность, сердечный, «раз-
рывающий сердце».
«Посинел от злости. Побледнел от ужаса. Покраснел от гнева. В нем
не было ни кровинки. Покраснела от стыда. Вспыхнула от радости. За-
таил дыхание. Хватал воздух ртом. У него потекли слюнки. От бла-
женства пускал слюни. Не мог это проглотить. От этого переворачивает-
ся у него желудок. От этого мне дурно. Это лежит у меня камнем в же-
лудке. Я отравлен». (В экзистенционалистической философии и литера-
туре мы встречаемся с тошнотой как с одним из основных жизненных
ощущений - см. например, роман Ж. П. Сартра «Тошнота» - La nausfe).
Беспомощно захрипел. От ужаса у него волосы встали дыбом на голове.
Я от тебя поседею. От ужаса у него побелели волосы. Она дрожала от
страха. Он оцепенел от ужаса. У него задрожали колени. Человек без по-
звоночника. Он все время горбится. Он облился холодным потом».
Был проведен ряд экспериментов, выявляющих тематическую реак-
цию на психические эмоциональные процессы. Голлман «обвинил»
группу здоровых студентов медицинского факультета в недобросовест-
ном отношении к учебе. У тех, которые реагировали сожалением, возму-
щением или гневом он определял учащение пульса, повышение кровяно-
го давления, минутного объема крови. Пфейффер и Вольфф наблюдали
повышение кровяного давления у группы здоровых лиц во время дискус-
сии об их эмоциональных проблемах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145
лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработкг
то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе-
ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за-
ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится
в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо-
сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе-
ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля-
ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов»
или «попытка сознательного изображения болезни».
Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед-
ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему
возможность мирного отступления, например, видимостью непродол-
жительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со-
трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу-
лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.
Приводим пример.
52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для
212
проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю па-
мяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно
обследован психиатрически и психологически; поведение пациента
и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуля-
ции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение
и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значи-
тельной степени будет способствовать улучшению состояния своего здо-
ровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе-
ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состо-
яние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нор-
мальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно
продавал билеты и шутил с пассажирами.
Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы
вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на-
стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло
бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо-
ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из
этих методов оказывается успешным.
Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си-
муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото-
рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Си-
мулирующий считает свою позицию более прочной, чем в том случае,
если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры
затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было при-
слано и где появилось заключение о симуляции, и при обстоятельствах
менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более
основательно продумал свою тактику.
В клиническом"! психиатрии при подозрении на симуляцию особое
внимание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении
некоторых органических церебропатий, особенно с так называемым
фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, не-
лепые ответы) создают впечатление симуляции. Иногда такие больные,
например, на основании отрицательных данных соматического исследо-
вания, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.
Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто
встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она
встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом ко-
торых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды
для больного, например, при туберкулезе - это длительное пребывание
в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага
инфекции, в хирургии - возможность операции.
Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед
обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удает-
ся предупредить диссимуляцию.
213
б. Психосоматические отношения
Изучение связей между психическими процессами как функциями нерв-
ной системы и состояниями организма имеет для теории и практики ме-
дицины решающее значение. Несмотря на то, что в этой области было
получено большое количество отдельных наблюдений и эксперимен-
тальных результатов, до сих пор не была создана целесообразная и все-
ми признанная теория. Это объясняется большой сложностью, изменчи-
востью и трудным пониманием процессов, происходящих в этой обла-
сти, а также и методической сложностью их исследования.
А. Психосоматические отношения в пределах нормы дав-
но известны и доступны каждому, по собственному опыту
и по опыту окружающих. Мы можем различать два направления
этих отношений:
1. Психосоматический процесс (Р — S).
Его исходным пунктом является определенное психическое состо-
яние или смена состояний, которые вызывают физиологическую реак-
цию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоцио-
нальных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе, страхе.
Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов».
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ПРИСТУПА ГРУДНОЙ ЖАБЫ
УСИЛЕННАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Рис. 36 Патофизиологическая схема груд-
ной жабы.
214
В обычной разговорной речи это встречается в ряде словесных обо-
ротов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень
с сердца», «сжалось сердце», «сердце в горле», «что у тебя на сердце»,
«у него нет сердца», «от этого болит сердце», «у него разрывается серд-
це», «доброе, мягкое, широкое сердце», сердечность, сердечный, «раз-
рывающий сердце».
«Посинел от злости. Побледнел от ужаса. Покраснел от гнева. В нем
не было ни кровинки. Покраснела от стыда. Вспыхнула от радости. За-
таил дыхание. Хватал воздух ртом. У него потекли слюнки. От бла-
женства пускал слюни. Не мог это проглотить. От этого переворачивает-
ся у него желудок. От этого мне дурно. Это лежит у меня камнем в же-
лудке. Я отравлен». (В экзистенционалистической философии и литера-
туре мы встречаемся с тошнотой как с одним из основных жизненных
ощущений - см. например, роман Ж. П. Сартра «Тошнота» - La nausfe).
Беспомощно захрипел. От ужаса у него волосы встали дыбом на голове.
Я от тебя поседею. От ужаса у него побелели волосы. Она дрожала от
страха. Он оцепенел от ужаса. У него задрожали колени. Человек без по-
звоночника. Он все время горбится. Он облился холодным потом».
Был проведен ряд экспериментов, выявляющих тематическую реак-
цию на психические эмоциональные процессы. Голлман «обвинил»
группу здоровых студентов медицинского факультета в недобросовест-
ном отношении к учебе. У тех, которые реагировали сожалением, возму-
щением или гневом он определял учащение пульса, повышение кровяно-
го давления, минутного объема крови. Пфейффер и Вольфф наблюдали
повышение кровяного давления у группы здоровых лиц во время дискус-
сии об их эмоциональных проблемах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145