Нынешняя отечественная модель взаимоотношений больного с психиатром
работает в противоположном направлении - в направлении <отлучения> семьи
от психиатрических знаний, от их применения и от ответственности за него.
Во-первых, она делает формирование лечебных взаимоотношений в семье не-
возможным, так как порождает разницу в представлениях семьи и врача о сути
заболевания и роли семьи в его возникновении и коррекции. Известно, что <свято
место пусто не бывает>: не имея реальных знаний о заболевании, семья заполняет
пустоту своими домыслами, своим опытом и нередко наивным (а порой и очень
зрелым) его осмыслением. Весьма поучительны в этом отношении исследования
представлений о болезни, сформировавшихся у членов семьи и у медицинского
персонала, занимающегося данным больным (Turnbull Turnbull, 1978; Wasow,
1980,1982; Wasow Wikier, 1983), Обобщая результаты этих исследований, Агнес
Хатфилд пишет, что в настоящее время терапевты и семья - это <разные миры,
говорящие на разных языках> (Hatfield А., 1982). Дело не только в том, что врач
обладает специальными знаниями, а семья их лишена. Особенно важным оказыва-
ется различие позиций относительно больного и болезни: для семьи - постоян-
ное, в высшей степени заинтересованное общение с больным, для врача - редкое
и отстраненное. Чрезвычайно интересны в этом отношении исследования семей
врачей-психиатров, в которых появился психически больной. Лефли показал, что
под влиянием личного опыта у таких врачей наблюдаются многочисленные изме-
рения в их представлении о психическом заболевании (Lefley, 1985).
Во-вторых, такая модель создает одностороннюю зависимость семьи от пси-
хиатра. Семья, как мы видели, на каждом шагу нуждается в знаниях и подсказке
.врача. Врач же, будучи постоянно занят, может консультировать лишь изредка.
При этом его указания неизбежно носят очень общий, неконкретный характер, так
.как он вынужден давать их сразу <на все случаи жизни>. По этой причине семья
легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в
состоянии здоровья больного члены семьи легко связывают с тем, что <плохо
поняли> или <неправильно выполняли> указания врача. В силу мучительной
.зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко формируется
.враждебное отношение семьи к врачу-психиатру. Это подтверждают многочис-
ленные уже исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской
помощи в целом. Общенациональное обследование семей психически больных
и их лечащих врачей, проведенное в США в 1984 г., показало высокий уровень
критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и большую неудов-
.летворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только
тем, как врачи относятся к ним и к больному - но не практическими советами,
указаниями и информацией о болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной
поддержкой, которую они оказывают больному и его семье (Spaniol et а1., 1984).
Глава 2
Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возра-
стающая психиатрическая осведомленность семьи, ее способность и готовность
отстаивать свои интересы не может не повлиять на ее взаимоотношения с вра-
чом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают <плацебо-
эффекты>, которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия
врачу. Семья (как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный
уровень своей осведомленности. Она может почувствовать себя равноправным
партнером врача в тот момент, когда в действительности им еще не является. С
другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически настро-
енной и задающей слишком много вопросов, - он вполне может увидеть в этом
психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения
заболевания, нарушений мышления больного, если действительно встает вопрос,
чье слово является решающим, когда речь идет о жизни и здоровье больного.
Очевидно, что ни. то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье, поэтому
юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и
уточнить их права. В таких случаях решающим оказывается умение врача рабо-
тать с семьей. Он должен увидеть всю ситуацию - <картину болезни> - гла-
зами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их логику и на этой
основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей
это совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни
учебным заведением, которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиат-
ров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследу-
ющие несколько целей: 1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы
с семьей - психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях,
опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут при-
глашаться члены таких семей (Lewine, 1983); 2) развить понимание лечебных
возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключи-
тельно психогенному фактору; 3) развить умение обучать - те дидактические
умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с
семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуни-
кативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследова-
тели стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в еди-
ную систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки
психиатров. Одна из наиболее известных - систематизация Энтони Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony М. Zipple, 1987).
Психиатр должен:
1. Освоить педагогический подход.
Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо преж-
де всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
знаний, а в какой - являются проявлениями сопротивления или <семей-
ной проблемы>. Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избе-
гая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обу-
чения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи.
Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего
хочет семья, и то, чего она действительно хочет, - совершенно разные
вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он
должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений.
Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, ка-
ким должно быть распределение ролей. Его цель - подсказать им, как
можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей.
Психиатр должен, уметь показать членам семьи реальную сложность забо-
левания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения,
которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно
быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в <единой команде> с семьей.
Врач должен развивать идеологию сотрудничества.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222